Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 15.10.2021 N 101н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу...

Приложение N 3. Предложения по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 15.10.2021 N 101н

Форма

Предложения

по внесению изменений в распределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования

на 20__ год

Коды

от "__" _________ 20__ года

Дата

N

Наименование органа, которому направляются предложения

по БК

Наименование учредителя

по БК

Наименование медицинской организации

по ЕРМО

Вид изменения

Наименование показателя

Код профиля медицинской помощи (группы заболеваний, состояний)

Изменение (+/-)

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого

Руководитель медицинской организации

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(телефон)

Приложение N 2. Перераспределение объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования (Форма) Приложение N 4. Сведения о реестрах счетов и счетах на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, представленных медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)