3.3.2 Организация и проведение хирургического лечения пострадавших с ожогами (Приложение Б5, Приложение Б6)

- Рекомендуется проводить хирургическое лечение пациентов с ожогами, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, в ожоговых отделениях/центрах [16, 239, 480, 492, 496, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Для обеспечения хирургического лечения пациентов с ожогами необходимо иметь:

- достаточное количество хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;

- необходимое количество операционных для ежедневной работы и/или экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;

- необходимое количество специального хирургического инструментария и оборудования;

- круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службу в соответствии с потребностью;

- достаточное количество сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;

- достаточное количество помещений для ожоговых больных, отвечающих требованиям СанПиН.

- Рекомендуется ранее хирургическое лечение пациента с глубоким ожогом [228, 367 - 380, 492]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Раннее хирургическое лечение является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов [228, 239, 367 - 380, 492].

Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

- Рекомендуются в качестве оптимальных сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных - 2 - 4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии [373 - 377]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуются в качестве оптимальных сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов - 1 - 2 сутки от поступления больного [239, 371, 372]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при невозможности одноэтапного иссечения ожогового струпа на всей площади полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10 - 14 дней после травмы [239, 371, 372, 381]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства [239 - 382]:

- тангенциальное иссечение - имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповрежденной ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;

- иссечение окаймляющим разрезом - обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надежный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.

- Рекомендуется в качестве раннего хирургического лечения "пограничных" ожогов проведение тангенциальной некрэктомии (дермабразии) в пределах дермы [239, 378, 383 - 385]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется в качестве основного метода раннего хирургического лечения глубоких ожогов хирургическая некрэктомия с одновременным или отсроченным пластическим закрытием послеоперационного дефекта [239, 386, 387, 492]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при обширных глубоких ожогах поэтапное иссечение ран, начиная с сначала тех зон, где выполнить его проще всего [239, 388]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Площадь хирургической некрэктомии за один этап планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.

- Рекомендуется в качестве основного способа оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении визуальная оценка [16, 228, 239]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) - кожная пластика выполняется отсрочено на 2 - 7 суток.

- Рекомендуется использовать после хирургической некрэктомии (иссечения) обширных ожогов III степени на гранулирующих ранах биологические повязки (ксенотрансплантаты) в качестве временных покрытий [239, 386, 387, 389, 390]. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется при отсутствии репаративных процессов в ожоговой ране при "пограничных" поражениях в течение 10 дней после травмы применять методы хирургического лечения по их пластическому закрытию [239, 378, 379]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется в качестве оптимальных сроки выполнения кожной пластики на гранулирующую рану - 18 - 21 сутки после получения ожога [239, 391, 492]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

- Рекомендуется при планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами обеспечить [16, 228, 239, 392, 393, 492]: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- коррекцию анемии (уровень гемоглобина не ниже 90 г/л);

- адекватную нутритивную поддержку (уровень общего белка плазмы не ниже 50 г/л);

- коррекцию свертывающей системы крови (нормализация показателей коагулограммы);

- снижение высокого ("критического") уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;

- адекватную антибактериальную терапию;

- правильное позиционирование пациентов, в том числе на кроватях флюидизирующих.

- Рекомендуется обеспечить проведение хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами необходимыми препараты крови (эритроциты и плазма крови) и применять методы для снижения кровопотери во время операций [16, 52, 239, 240, 392, 393]. Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: К методам снижения кровопотери при хирургическом лечении относятся [239, 392, 393, 492]:

- начало хирургического лечения в оптимальные сроки после травмы;

- правильный выбор техники иссечения;

- использование антитромботических средств строго по показаниям, под лабораторным контролем;

- использование антифибринолитических средств, витамина K и других гемостатических средств перед проведением обширных операций;

- поддержание предоперационной гемодилюции;

- своевременная коррекция гипотонии и гипотермии на операционном столе;

- использование перед иссечением ран жгута на верхнюю/нижнюю конечность, многоразового использования;

- тщательный интраоперационный гемостаз, в том числе использование во время операции системы электрохирургической (аппарата электрохирургического для резания мягких тканей и коагуляции мелких сосудов);

- использование местных гемостатиков на иссеченную раневую поверхность;

- применение в раннем послеоперационном периоде изделий медицинских эластичных компрессионных (эластичный бинт) в области кожной пластики на конечностях;

- правильное позиционирование пациента;

- своевременное выявление раннего послеоперационного кровотечения.

Периоперационный период является крайне опасным по риску развития тромбогеморрагических осложнений и требует тщательного контроля над состоянием системы гемостаза.

- Рекомендуется все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производить под общим обезболиванием, а по показаниям - использовать другие виды анестезии [52, 239, 480, 492]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).