3.2.2 Местное консервативное лечение на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи

- Рекомендуется производить перевязки пациентов с обширными ожогами в перевязочной, где имеется возможность поддерживать комфортную температуру (24 - 27° C), осуществлять мониторинг и респираторную поддержку [63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение туалета или первичной хирургической обработки (ПХО) ожоговых ран с наложением лечебных повязок не позднее 24 часов от момента поступления в стационар [52, 63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Туалет ожоговых ран заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств, поскольку они являются источником инфекции.

Ни в одном из систематических обзоров, сделанных к настоящему времени, не было найдено достоверной корреляции между применяемым для очистки раны раствором и частотой инфекции и особенностями заживления раны.

Рану и окружающую кожу промывают (ирригация) водой, в том числе мыльной водой [52, 63, 491]. Лучше применять орошение, а не протирание влажными салфетками марлевыми медицинскими стерильными. Натрия хлорид**, раствор изотонический для инфузий 0,9% является универсальным и предпочтительным средством ирригации (очистки) ран. В то же время эффективность использования для обработки ран на перевязках стерильного раствора натрия хлорида** или обычной водопроводной воды не доказана [249 - 254]. Для промывания ран безопасно и эффективно может использоваться водопроводная вода [213, 248, 249, 250 - 253, 256, 260 - 263, 312 - 314]. Возможно применение специального антибактериального фильтра. Вода должна быть комнатной температуры или теплее, чтобы избежать переохлаждения. Погружение в ванну, особенно пациентов с обширными ожогами, не применяют, поскольку имеется риск загрязнения ран, развитие нарушений в водно-электролитном и тепловом обмене, гемодинамической декомпенсации [255, 256].

После промывания кожу пациента нужно высушить. Перед наложением лечебных повязок раны дополнительно обрабатывают растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов.

В последующем необходимо продолжать гидротерапию в объеме обработки ран и неповрежденных кожных покровов.

Волосы на теле на участках с ожогами II - III степени, а также не менее 2,5 см от границы ожога должны быть подстрижены, за исключением бровей. Это позволяет в последующем снизить бактериальную нагрузку, сделать фиксацию и удаления повязок проще и менее болезненно. При наличии ран на лице мужчины должны бриться каждый день, чтобы также уменьшить риск инфицирования. Необходимость удаления волос следует обсуждать с пациентами.

- Рекомендуется в периоде ожогового шока на ожоговые раны использовать салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази [63, 248, 257, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Оптимально при ожогах I - II степени, особенно обширных, применять салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе (например, Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол**), а при глубоких ожогах III степени - салфетки марлевые медицинские стерильные (влажновысыхающиеся повязки), пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) [63, 248, 258, 259]. Дополнительно необходимо проводить общее согревание тяжелообожженных с высушиванием ожогового струпа с помощью соответствующего оборудования.

- Рекомендуется удалить у пациентов стационаров покрышки всех ожоговых пузырей и десквамированный эпидермис, т.к. они являются источником инфекции [63, 260 - 263, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: У пострадавших с небольшими ожогами, которые будут лечиться амбулаторно, маленькие пузыри (особенно на ладонях и подошвах) можно не удалять в течение первых 2 - 3 дней после травмы. Пузыри, вызванные химическими веществами также должны быть удалены, так как они могут содержать токсичные вещества. Использование современных раневых повязок требует удаления пузырей и десквамированного эпидермиса.

При более позднем выполнении туалета ожоговых ран влажный фибрин и отделяющийся струп также нужно удалить. Свернувшийся сухой фибрин (тонкий струп) лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под сухим струпом.

После туалета ожоговых ран повторно и более точно оценивается глубина и площадь поражения, определяется дальнейшая тактика местного лечения, в том числе необходимость в выполнении ранних хирургических операций (некротомия, хирургическая обработка или хирургическая некрэктомия).

- Рекомендуется проводить перевязки по показаниям, но не реже 2 раз в неделю, с оценкой состояния ожоговых ран [16, 63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Показанием для более частой смены повязки является их промокание гнойным отделяемым, отек и гиперемия вокруг ожога, возобновление боли в ране, повышение температуры тела. Промокание повязок в первые 2 - 3 дня после ожога серозным отделяемым и небольшой отек является естественным для течения ожоговой раны, их не следует смешивать с нагноением ожоговой поверхности. При открытом (бесповязочном) методе местного лечения перевязки проводятся 1 - 2 раза в день. В то же время при переходе в 3 стадию раневого процесса необходимость в частых перевязках отпадает, и фиксированные повязки можно оставлять до полной эпителизации ран. Следует заметить, что по возможности проведение более редких перевязок, обожженных важно в плане уменьшения их дополнительных страданий, боли и метаболических нарушений [16].

При лечении в амбулаторных условиях явка пациента в поликлинику для продления листа нетрудоспособности не является показанием к перевязке.

- Рекомендуется проводить перевязки щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов II степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи [63, 248, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется постоянный контроль состояния ран со стороны медицинского персонала для своевременного изменения тактики местного консервативного лечения [63, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Неотъемлемой составляющей местного лечения ожоговых ран является мониторинг, оценка его эффективности и унификация медицинской документации. Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую частоту последующих ревизий. Все параметры должны быть зарегистрированы при каждой перевязке, а всесторонняя оценка ран проводится каждую неделю или при существенном изменении состояния пациента. Документация должна отражать оценку состояния ожоговых ран в динамике, течение раневого процесса, назначаемые лечебные препараты и методы, их переносимость и побочные действия. При этом применение стандартной терминологии позволяет облегчать взаимодействие врачей различных специальностей и провести сравнительные исследования по эффективности того или иного метода терапии с точки зрения доказательной медицины. Кроме этого, полная документация о ходе лечения и уходе - необходимое требование современной страховой медицины.

- Рекомендуется соблюдение технологий местного консервативного лечения пострадавших от ожогов в соответствии с клиническими ситуациями [63, 248, 264, 265, 480, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Применяется открытый (бесповязочный) или закрытый (повязочный) методы местного лечения ожоговых ран. Закрытый метод - основной метод лечения. Применение антибактериальных и других лекарственных препаратов наиболее эффективно в составе раневых повязок. Под повязками создаются оптимальные условия для местного пролонгированного действия лекарственных препаратов. Нельзя использовать перевязочные средства, не ознакомившись с инструкцией производителя. Открытый метод можно применять при ожогах на участках, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления, в основном - на лице и в области промежности [266, 491].

На практике открытый и повязочный методы местного лечения ран могут быть реализованы соответственно сухим или влажным способом [63, 248, 264, 491].

Использование салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (например, повидон-йод**) или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяют вести рану сухим способом, который показан в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы), как правило, тяжелообожженным, при лечении обширных ожогов II - III степени и наличии раневой инфекции. Открытый сухой метод с обработкой ран растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (оптимально, повидон-йод**) эффективно использовать только для консервации струпа на лице. Нет доказательств преимущества применения каких-либо местных средств для лечения ожогов II степени на лице [267].

Использование атравматичных, гидрогелевых, гидроколлоидных, губчатых или пленочных повязок, а также серебросодержащих кремов, создающих влажную раневую среду, позволяет вести рану влажным способом, который более предпочтителен при отсутствии инфекции во 2 - 3 стадии раневого процесса (воспалительно-регенеративная и регенеративная фазы) для лечения ограниченных поверхностных и пограничных ожогов I - II степени, а также - "мозаичных" поражений II - III степени. Открытым влажным методом возможно ведение ран только на лице, а в остальных областях тела лучше использовать повязочный влажный метод. Влажный способ более атравматичный и менее болезненный, чем сухой способ.

При использовании влажного способа местного лечения, особенно на площади более 10% п.т. одномоментно, отмечается гнойно-резорбтивная лихорадка, свидетельствующая об увеличении интоксикации, что требует обязательного применения дезинтоксикационной терапии и ограничения использования этого способа у больных с обширными ожогами. Кроме этого, применение влажного способа у тяжелообожженных, особенно в первые дни после травмы, приводит к выраженной плазмопотере. Длительное применение повязок, создающих влажную раневую среду, способствует усилению гнойного воспаления в области ран с уже имеющимися признаками инфекции. Поэтому применение повязок, создающих влажную раневую среду, не рекомендуется на площади более 10% п.т., при обильном раневом отделяемом, нагноении ран и перифокальном воспалении. В этих условиях более обоснован сухой способ местного лечения с дополнительным местным использованием антимикробных препаратов.

При появлении эпителизации, т.е. при переходе в 3 стадию раневого процесса, рационально продолжение лечения сухим способом для укрепления новообразованного эпидермиса (например, с применением атравматичных повязок).

- Рекомендуется только при гиперемии кожи (солнечные ожоги) использование коротким курсом мазей, содержащих кортикостероиды, применяемые в дерматологии, или/и гелей с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами, которые позволяют уменьшить боль и воспаление [63, 268, 269]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проводить лечение ожоговых ран I - II степени с использованием атравматичных повязок или повязок, создающих влажную раневую среду [63, 270, 491] (Приложение Б3). Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Нет доказательств преимуществ каких-либо групп перевязочных средств для лечения ожоговых ран I - II степени [271].

В случае длительного (в течение 3 недель после травмы) незаживления ожоговых ран II степени необходим пересмотр тактики местного лечения, т.к. возможно раны представляют собой глубокие ожоги, при которых показано проведение хирургического лечения по их пластическому закрытию.

- Рекомендуется проводить лечение глубоких ожогов III степени в 1 стадию раневого процесса с использованием салфеток марлевых медицинских стерильных, пропитанных растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов [63, 248, 265, 491] (Приложение Б4). Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При глубоких ожогах главная роль отводится не использованию перевязочных средств, а активной хирургической тактике, направленной на удаление некроза и пластическое закрытие ран. При отсутствии возможности одномоментного выполнения ранней операции на всей площади ожога при обширных поражениях проводится местная консервативная терапия. В 1 стадию раневого процесса лечение направлено на высушивание ожогового струпа. Начиная со 2 стадии раневого процесса, в том числе после проведения хирургической некрэктомии при подготовке ран к отсроченной аутодермопластике влажное ведение ран позволяет ускорить рост грануляций, сохранить участки подлежащей жизнеспособной дермы (парараневая зона), а также уменьшить площадь ран за счет эпителизации ожогов II степени из сохранившихся жизнеспособных дериватов кожных покровов. Непосредственно перед выполнением операции по пластическому закрытию ожогов III степени показан переход на сухой способ, при этом на операции более четко выявляются участки вторичного некроза, иссечение которых можно выполнить радикально.

- Рекомендуется после хирургической некрэктомии (дермабразии) ожогов II степени использовать биологические или синтетические повязки в качестве временных покрытий [63, 248, 264, 272 - 274, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется при невозможности удаления ожогового струпа хирургическим путем при ожогах II - III степени выполнять химический или ферментативный некролиз [63, 275 - 278, 491, 492, 545, 546]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Для химического некролиза сухого ожогового струпа оптимально применение экстемпорального лекарственного средства - мази 40% (у взрослых пациентов) или 25% (у детей) салициловой кислоты [63, 275 - 278, 492, 545, 546]. Толщина слоя мази должна составлять 1 - 2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химический некролиз одномоментно можно проводить на площади до 10% поверхности тела. Использование мази салициловой кислоты противопоказано при влажном ожоговом струпе, тяжелом общем состоянии пациента, в том числе с сепсисом.

- Рекомендуется проводить лечение ран донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов, особенно обширных, расположенных на боковых и задней поверхности тела, под однократно наложенными салфетками марлевыми медицинскими стерильными, пропитанными растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов (влажно-высыхающие повязки), используя дополнительные физические методы их высушивания [63, 279], а ограниченные по площади донорские раны лечить гидроколлоидными повязками [228, 280, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Длительность заживления ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов в основном зависит от их толщины (0,2 - 0,5 мм). Для ведения ран донорских участков используется повязочный метод лечения. К настоящему времени нет оптимальных методов лечения ран донорских участков. Одними из основных требований к повязкам является простота и доступность в их использовании.

Раны донорских участков обычно эпителизируются под повязками к 10 суткам после операции, после чего повязки можно удалить. В то же время сроками полной эпителизацией донорских мест после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов более рационально считать сроки, при которых возможно повторное взятия с этих участков расщепленных аутодермотрансплантатов (т.е. 14 - 20 дней), что важно при проведении сравнительных исследований. При нагноении донорских ран их лечение проводится так же, как ожогов II степени.

Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III степени после аутодермопластики), произошла полная эпителизация донорских участков после забора расщепленных аутодермотрансплантатов.

- Рекомендуются для аппликации на пересаженные расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные растворами антисептиков и дезинфицирующих препаратов или антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами в форме мази на водорастворимой ПЭГ основе, а также повязки, создающие влажную раневую среду [228, 281, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Повязка для аппликации на пересаженные аутодермотрансплантаты должна защищать и обладать антиадгезивными свойствами, оптимизировать репаративный процесс, а также легко и безболезненно удаляться. Также одними из требований к таким повязкам является проста и доступность при использовании. При использовании повязок, создающих влажную раневую среду, через 3 - 4 суток после операции на первой перевязке проводится их замена на салфетки марлевые медицинские стерильные, пропитанные раствором антисептика (влажно-высыхающие повязки) для поддержания новообразованного эпидермиса.

Оптимальный результат, когда на момент выписки пациента из стационара (при ожогах III степени после аутодермопластики), произошло полное приживление пересаженных аутодермотрансплантатов на 90% площади ран.

- Рекомендуется местное консервативное лечение небольших (не более 10 - 14 см²) длительно существующих остаточных ожоговых ран [282, 491]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Наиболее эффективно этапное лечение длительно существующих остаточных ожоговых ран. На первом этапе - очищение ран от струпа и гнойных корок, в том числе путем промывание ран водой с детергентами. На втором этапе - купирование инфекции и аутоиммунного компонента (повязки с антисептиками и дезинфицирующими препаратами, антибактериальными препаратами для местного применения, сульфаниламидами, антибиотиками в комбинации с противомикробными препаратами, противогрибковыми препаратами для местного применения, глюкокортикостероидами местного действия). На третьем этапе - местное лечение проводится путем чередования повязок, создающих влажную или сухую раневую среду.

Оптимальным лечением длительно существующих ран на большей площади после предварительной консервативной подготовки в течение 10 - 14 дней является проведение их хирургической обработки (иссечение грануляций) с одномоментной аутодермопластикой.