3.1.4 Инфузионно-трансфузионная терапия

Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии внутренних органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем или с помощью внутривенной инфузии.

- Рекомендуется проведение энтеральной регидратации у взрослых пациентов с площадью ожогов кожи менее 15% п.т., у детей - менее 10% п.т. [27, 228]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Несмотря на отсутствие доказательств, поощряется использование оральной регидратации, особенно при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии [88 - 91].

При отсутствии тошноты и рвоты можно поить больных негазированной минеральной водой или раствором щелочно-солевой смеси (на 1 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли (1 чайная ложка. = 5 г)). В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе в сочетании с инфузионной терапией.

- Рекомендуется проведение инфузионной терапии у взрослых пациентов при общей площади ожогов кожи более 15% п.т., у детей - более 10% п.т. [20, 27, 51, 92 - 94, 228, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмент-синдрома [87].

- Рекомендуется расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам:

- у взрослых пациентов: V (в мл.) = 4 x Масса тела (в кг.) x Общая площадь ожога (в % п.т.) [20, 92, 95, 459, 480, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- у детей: V (в мл.) = 3 мл/кг x Общая площадь ожога (в % п.т.) (внутривенное введение) + Физиологическая потребность за 24 часа (при возможности энтерально через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время) [96 - 98, 459]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При расчете общей площади ожога эритема не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% п.т. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5 - 2 раза по сравнению с расчетным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и/или электроожогов необходимо увеличить суточный объем на 15% и 50% от расчетного соответственно [99, 228].

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета: в возрасте 1 мес. - 1 год - 120 мл кг/сут; 1 - 2 года - 100 мл кг/сут; 2 - 5 лет - 80 мл кг/сут; 5 - 10 лет - 60 мл кг/сут; 10 - 18 лет - 50 мл кг/сут [98].

- Рекомендуется проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке все время без перерыва, возможно использование нескольких вен для инфузии и/или дополнительная оральная дегидратация [20, 51]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется в первые сутки за первые 8 часов после получения ожога вводить половину рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов - вторую половину. Основой дальнейшей терапии ожогового шока является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного [20, 47, 51, 228, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При этом первые 8 часов необходимо считать с момента травмы, а не со времени поступления пациента в медицинскую организацию.

- Рекомендуется в начале противошоковой инфузионной терапии у взрослых пациентов и у детей использовать препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01). [100, 101, 228, 458, 459, 493, 496]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой крови уходит большое количество ионов натрия (0,5 - 0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия, в первую очередь, преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. С этой целью оптимально введение натрия лактат раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат**).

Лактат натрия, проникая внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к постепенной компенсации внутриклеточного ацидоза. При окислении лактата натрия в печени образуются гидрокарбонат натрия и углекислый газ. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната, обеспечивая непрямой буферирующий эффект.

При обширных глубоких ожогах в периоде ожогового шока необходимо учитывать возможную гиперкалиемию, как следствие разрушения эритроцитов. Поэтому рекомендуется контролировать уровень калия в плазме крови не реже двух раз в сутки и ограничить его введение в первые сутки после травмы.

- Рекомендуется использовать темп диуреза в качестве критерия адекватности инфузионной терапии: у взрослых 0,3 - 0,5 мл/кг массы тела в час; у детей массой более 30 кг - не менее 1 мл/кг массы тела в час, до 30 кг - 1 - 2 мл/кг массы тела [27, 228, 480]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при соблюдении расчетной инфузии и снижении темпа диуреза < 0,3 мл/кг/ч у взрослых и < 1 мл/кг/час у детей введение "петлевых" диуретиков, а при темпе диуреза > 1 мл/кг/ч для взрослых и > 2 мл/кг/ч для детей - уменьшить скорость и объем инфузии [20, 27, 95]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при отсутствии эффекта от внутривенного введения препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01), спустя 8 - 12 часов после травмы или гипотонией в связи с поздним началом инфузионной терапии в состав инфузионной терапии включать препараты из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови (оптимально использование 5 - 10% раствора альбумина человека**) [16, 20, 102, 103, 480, 459]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Раствор альбумина человека** рекомендуется вводить со скоростью: при ожогах 20 - 30% поверхности тела - 12,5 мл/ч; 31 - 44% - 25 мл/ч; 45 - 60% - 37 мл/ч; - 61% и более - 50 мл/ч.

При тяжелом состоянии спустя 8 - 12 часов после травмы в рассчитанном объеме растворов для в/в введения должно быть 2/3 препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01) и 1/3 Кровезаменители и препараты плазмы крови, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности тела данные препараты применяются в соотношении 1:1 [20, 104].

У детей используются препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01) и 5% раствор альбумина человека** в соотношении 1:1 [98].

Переливание препаратов плазмы крови - свежезамороженной плазмы крови (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой со 2 суток после травмы со скоростью 2 мл/кг/ч имеет хороший клинический эффект [104]. Однако переливание СЗП на сегодняшний день разрешается только пострадавшим с гипокоагуляцией и острой кровопотерей больше 30% ОЦК <1> [105]. Для замещения низкого уровня альбумина в сыворотке целесообразно использовать инфузии альбумина человека** [21].

--------------------------------

<1> В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" (N 183н от 2 апреля 2013 г.).

- Не рекомендуется применение у пациентов с ожогами препаратов из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе гидроксиэтилкрахмала** [20, 106 - 110]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Имеется ряд доказательств в пользу увеличения частоты почечного повреждения при использовании препаратов из группы "Кровезаменители и препараты плазмы крови" на основе Гидроксиэтилкрахмала** у пациентов с ожогами. Кроме этого, при применении гидроксиэтилкрахмала** не выявлено снижения потребности в общем объеме инфузионной терапии [111].

- Рекомендуется у пострадавших с обширными ожогами кожи, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вклад в нарушения кровообращения при ожоговом шоке у которых может вносить не только гиповолемия, но и развитие сердечной недостаточности, не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов из группы Адренергические и дофаминергические средства [20, 457, 480, 558]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Препаратом выбора является норэпинефрин**, применение которого начинается с дозы 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до появления клинического эффекта [558]. При признаках сердечной недостаточности по данным гемодинамического мониторинга эффективно применение препаратов добутамин** или допамин**, в том числе в комбинации с норэпинефрином**.

- Рекомендуется на 2 и 3-и сутки после травмы, объем жидкостной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно [20, 51, 104]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Объем продолжающихся потерь жидкости у пациентов с ожогами, особенно обширными, сложно определить. Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м² поверхности тела.

Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и/или через раны + 400 мл на 1 °C при температуре выше 37 °C.

Суточный объем внутривенной инфузии для пациентов с обширными и глубокими ожогами после выведения из ожогового шока также можно рассчитать по формуле [112]: Vг + Vп, где Vг = 1,5 мл x площадь глубокого ожога (% п.т.) x масса тела (кг); Vп = 0,5 мл x площадь поверхностного ожога (% п.т.) x массу тела (кг).

Предлагаемые алгоритмы жидкостной терапии следует рассматривать как общую установку, которая стандартизирует и упрощает расчет объема необходимой внутривенной инфузии, позволяет проводить адекватную терапию и избежать осложнений, связанных с гипергидратацией, у пациентов как в периоде ожогового шока, так и при дальнейшем лечении. Потребность и адекватность проводимой терапии требует повторной оценки, исходя из клинических проявлений, темпа диуреза, данных биохимического состава крови и гематокрита.