Приложение N 5. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (Форма)

Угловой бланк ВВК

СПРАВКА

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

полученного застрахованным лицом

N ________ "__" ___________ 20__ г.

Выдана ________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), год рождения)

в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении

в _________________________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

по поводу _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом _______ Перечня, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по

реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании

жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц

рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации", относится к ____________________________

(тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии), полученному ___________________________

(когда, где,

___________________________________________________________________________

при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия).

___________________________________________________________________________

Основание: протокол ____ ВВК ______________________________________________

(наименование комиссии)

от "__" ___________ 20__ г. N ______

Председатель ВВК ______________________ ___________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.