Приложение N 4.1. Анкета регистрации в Центре содействия мобильности ОАО "РЖД" инвалида, (гражданина России) использующего для передвижения кресло-коляску

АНКЕТА

регистрации в Центре содействия мобильности ОАО "РЖД"

инвалида, (гражданина России) использующего

для передвижения кресло-коляску

1. Фамилия <*> ________________________________________________________

2. Имя <*> ____________________________________________________________

3. Отчество <*> _______________________________________________________

4. Дата рождения <*> __________________________________________________

5. Пол <*> ____________________________________________________________

6. Вид документа удостоверяющий личность, серия и номер <*>

___________________________________________________________________________

(ПН - Российский паспорт, ЗП - заграничный паспорт)

7. СНИЛС - - -

- - - - - - - - - - -

8. Контактный телефон <*> _____________________________________________

9. Адрес электронной почты <*> ________________________________________

10. Отметка о предоставлении ИПРА <*>

┌─┐

│ │ направляется на электронный адрес info@rzd.ru

└─┘

┌─┐

│ │ представлена в билетную кассу (при регистрации в кассе)

└─┘

11. ФИО, подпись кассира билетного проверившего ИПРА:

___________________________________________________________________________

(заполняется при регистрации в кассе)

┌─┐

│ │ Я даю согласие ОАО "РЖД" на обработку моих персональных данных:

└─┘

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю свое согласие ОАО "РЖД", расположенному по адресу г. Москва,

Новая Басманная ул., д. 2, на обработку персональных данных, указанных в

предоставляемых мной документах, с использованием и без использования

средств автоматизации на срок действия регистрации в Центре содействия

мобильности ОАО "РЖД":

1. Я подтверждаю, что ознакомлен(а), что обработка персональных данных

может осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновление, изменение), использования, передачи, обезличивания,

блокирования, уничтожения.

2. Я даю согласие ОАО "РЖД" на передачу в акционерное общество "Компания

ТрансТелеКом", обеспечивающее работу Центра содействия мобильности ОАО

"РЖД", и АО "ФПК", оказывающего услугу перевозки, персональных данных для

обработки с целью предоставления мне права на получение приоритетных

условий при приобретении проездных документов на места для инвалидов в

поездах дальнего следования и скоростных поездах.

3. Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие на обработку персональных

данных путем подачи в ОАО "РЖД" письменного заявления.

4. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Политики ОАО "РЖД" по

обработке и защите персональных данных (доступна для ознакомления на сайте

ОАО "РЖД" и в кассе).

"__" __________ 201_ г. <*> ___________________ (_____________________) <*>

(дата) (подпись пассажира) (расшифровка подписи)