Приложение N 4.2. Анкета регистрации в Центре содействия мобильности ОАО "РЖД" инвалида (иностранного гражданина), использующего для передвижения кресло-коляску

АНКЕТА

регистрации в Центре содействия мобильности ОАО "РЖД"

инвалида (иностранного гражданина), использующего

для передвижения кресло-коляску

1. Фамилия (surname) <*> __________________________________________________

2. Имя (name) <*> _________________________________________________________

3. Отчество (middle name) _________________________________________________

4. Дата рождения (date of birth) <*> ______________________________________

5. Пол (gender) <*> _______________________________________________________

6. Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер <*>

________________________________________________________________________

(Type of identity document, series and number)

7. Государство, выдавшее документ, удостоверяющего личность (state) <*>

________________________________________________________________________

8. Вид и номер документа, подтверждающего необходимость использования для

передвижения кресла-коляски <*> ___________________________________________

(Type, series and number of document with

confirmation of disability)

┌─┐

9. │ │ Отметка о предоставлении копии документа подтверждающего

└─┘

необходимость для передвижения кресла-коляски на электронный адрес

info@rzd.ru <*>

---------------

10. Контактный телефон (phone) <*> _(___)_______________

11. Адрес электронной почты (e-mail) <*> ________________

┌─┐

│ │ Я даю согласие ОАО "РЖД" на обработку моих персональных данных

└─┘

(I give consent to JSCo "RZD" to my personal data processing):

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ОАО "РЖД", расположенному по адресу

г. Москва, Новая Басманная ул., д. 2, на обработку персональных данных,

указанных в предоставляемых мной документах, с использованием и без

использования средств автоматизации на срок действия регистрации в Центре

содействия мобильности ОАО "РЖД":

1. Я подтверждаю, что ознакомлен(а), что обработка персональных данных

может осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновление, изменение), использования, передачи, обезличивания,

блокирования, уничтожения.

2. Я даю согласие ОАО "РЖД" на передачу в акционерное общество "Компания

ТрансТелеКом", обеспечивающее работу Центра содействия мобильности ОАО

"РЖД", и АО "ФПК", оказывающего услугу перевозки, персональных данных для

обработки с целью предоставления мне права на получение приоритетных

условий при приобретении проездных документов на места для инвалидов в

поездах дальнего следования и скоростных поездах.

3. Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие на обработку персональных

данных путем подачи в ОАО "РЖД" письменного заявления.

4. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями политики ОАО "РЖД" по

обработке и защите персональных данных (доступна для ознакомления на сайте

ОАО "РЖД" и в кассе).

"__" __________ 201_ г. <*> ___________________ (_____________________) <*>

(дата) (подпись пассажира) (расшифровка подписи)