Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в ___________________________________________

(наименование соревнований)

от _____________________________________________________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения (полностью)

Спортивный разряд, звание

Дисциплина

Субъект Российской Федерации, город

Федеральный округ

ФСО (вед-во)

ДЮСШ,

УОР,

СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

Руководитель региональной спортивной федерации

(при ее наличии в субъекте) подпись Фамилия И.О.

М.П.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

"__" __________ 20__ г.