Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие в ___________________________________________

(наименование соревнований)

от _____________________________________________________

(республика, край, область, федеральный округ)

N п/п

Ф.И.О.

(полностью)

Дата рождения (полностью)

Спортивный разряд,

звание

Дисциплина

Субъект Российской Федерации, город

Федеральный округ

ФСО

(вед-во)

ДЮСШ,

УОР,

СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

Виза врача, печать медицинской организации

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

М.П.

Руководитель региональной спортивной

федерации (при ее наличии в субъекте) подпись Фамилия И.О.

М.П.

Представитель команды подпись Фамилия И.О.

Врач подпись Фамилия И.О.

Допущено ________________ чел.

"__" _________ 20__ г.

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью и печатью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4. Заявки принимаются только в напечатанном виде.