Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Данные сообщающего лица

00000052.wmz Врач 00000053.wmz Другой специалист системы здравоохранения 00000054.wmz Пациент 00000055.wmz Иной

Контактный телефон/e-mail: <*> _______________________________________________________

Ф.И.О ____________________________________________________________________________

Должность и место работы ___________________________________________________________

Дата сообщения ____________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Поле обязательно к заполнению.