3.3.2. Патогенетическая терапия

ГКС являются препаратами первого выбора для противовоспалительного лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. (Для профилактики или лечения COVID-19 легких форм использовать ГКС не рекомендуется).

Показанием к назначению ГКС у больных коронавирусной инфекцией (подтвержденной) среднетяжелой формы может являться лихорадка выше 38 °C более 3 - 5 суток с наличием или без дыхательной недостаточности, прогрессией на КТ ОГК и/или двукратном увеличении CРБ, тогда можно назначить дексаметазон 12 - 16 мг/сут внутривенно, либо преднизолон 90 - 120 мг/сут внутривенно.

Если появляются предвестники или развернутая картина цитокинового шторма, то назначается метилпреднизолон либо дексаметазон в больших дозах в виде пульс-терапии.

Показанием для применения ГКС (пульс-терапии) является сохраняющаяся лихорадка выше 38 °C в течение 3 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

- Снижение SpO₂ 93% при дыхании атмосферным воздухом

- CРБ > 30 мг/л или рост уровня CРБ в 3 раза на 8 - 14 дни заболевания

- Прогрессирующее поражение легких по результатам КТ

- Лимфоциты < 1 x 10⁹/л и/или < 15%

- Лейкоциты < 3,0 x 10⁹/л

- Ферритин крови > 500 нг/мл

Применяются:

- Метилпреднизолон в дозе 500 - 1000 мг/сут., внутривенно до 3 - 5 суток. (Например, при тяжелом и крайне тяжелом течении: 1 д. - 1000 мг, 2 д. - 1000 мг, 3 д. - 1000 мг, 4 д. - 500 мг, 5 д. - 250 мг и переход на таб.). Далее переход на пероральный прием метилпреднизолона 28 - 36 мг/сут. до 10-ого дня, с последующим постепенным снижением дозировки по 4 мг в 3 - 5 дней до полной отмены препарата;

или

- дексаметазон 36 - 48 мг/сут. внутривенно в течение 3 - 5 дней, с последующим ежедневным снижением дозы на 4 мг: 12/12 мг 8/8 мг переход на таблетированные формы ГКС, например преднизолон 30 - 40 мг сут до 7 - 10 дней с последующим постепенным снижением дозировки по 5 мг в 3 - 5 дней до полной отмены препарата.

При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50 - 100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Применение ГКС должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ и под контролем ПКТ крови (менее 0,5 нг/мл). Доза ГКС снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня CРБ, ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови).

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций.

Таргетную терапию ингибиторами рецепторов ИЛ-6 (левилимаб, тоцилизумаб, сарилумаб), антагонистами ИЛ-6 (олокизумаб) или (канакинумаб) в комбинации с ГКС рекомендуется инициировать до развития тяжелого поражения легких с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности.

В случае госпитализации в стационар пациента со среднетяжелым течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ 1 - 2 (вовлечение паренхимы легкого 50%) в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO2 95%, без признаков одышки

- 3N Уровень CРБ 6N

- температура тела 37,5 °C и выше в течение 3 - 5 дней

- число лейкоцитов - 3,5 - 4,0 x 10⁹/л

- Абсолютное число лимфоцитов - 1,5 - 2,0 x 10⁹/л

рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1, 2 (тофацитиниба или барицитиниба) и/или ингибитора интерлейкина 17А (нетакимаба) и/или антагониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), и/или блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно).

При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ 3 - 4, (вовлечение паренхимы легкого 50%) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

- SpO2 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2 - 3 дней

- температура тела > 38 °C в течение 2 - 3 дней

- уровень CРБ 6N или рост уровня CРБ в 3 раза на 3 - 5 дни заболевания

- число лейкоцитов < 3,0 x 10⁹/л

- абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0 x 10⁹/л

- уровень ферритина сыворотки крови 2 норм на 3 - 5 дни заболевания

- уровень ЛДГ сыворотки крови 1,5 норм на 3 - 5 дни заболевания

- уровень ИЛ-6 > 40 пк/мл (при доступности исследования)

рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб), блокаторов ИЛ-1 (канакинумаб) внутривенно в сочетании с ГКС (пульс-терапия, см. выше).

При неэффективности таргетной монотерапии возможно применение комбинированной терапии ГИБП, путем назначения антагониста рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб) и при неэффективности через 24 часа, дополнительное применение блокатора ИЛ-6 (олокизумаб) в рекомендуемых дозах.