2.4. Инструментальные диагностические исследования

Переломы костей голени в различных отделах требуют инструментального обследования по сходному протоколу. В качестве "базовых" исследований рекомендованы рентгенография в 2 проекциях и УЗИ сосудов голени, при необходимости диагноз может быть уточнен по данным компьютерной томографии (КТ).

- Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования всем категориям пациентов в диагностических целях как при плановом, так и при экстренном поступлении. [1, 2, 30, 3, 5, 6, 10 - 12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется проведение рентгенографии во фронтальной и боковой проекциях в приемном покое как при плановом, так и при экстренном поступлении пациента [1, 2, 30, 31, 3, 5, 6, 10 - 12, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется пациентам с подозрением на перелом надколенника его рентгенография в аксиальной проекции с целью диагностики (выявления нарушения костной структуры и верификации линии перелома) [29]. [1, 2, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется доставлять пациентов любой категории на каталке при состоятельной иммобилизации сегмента. Не рекомендуется осуществлять подобное действие без иммобилизации либо при ее несостоятельности [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Целью рентгенографии является определения типа перелома, смещения отломков и соотношения в суставе. При открытых переломах также внимание уделяется поиску инородных тел. При открытых переломах с признаками развившегося воспаления или поздней госпитализации (вторые - третьи сутки после травмы) выполняются дополнительные рентгенографии в двух проекциях в специальном режиме "мягких лучей" с целью поиска газа в мягких тканях для дифференциальной диагностики анаэробной инфекции. При поступлении пациента с этапа эвакуации после выполнения на нем первичной хирургической обработки и ушитой раной в первые трое суток рентгенография для поиска газа в тканях выполняется всегда и при отсутствии признаков воспаления.

Первичная рентгенография выполняется в двух основных проекциях: фронтальной и боковой. Размер кассеты на первичных снимках должен обеспечивать захват дистальных 10 см бедра и проксимальную половину голени (не менее 15 см). Для уточнения степени (глубины) импрессии прямая проекция выполняется при сгибании в коленном суставе 10° или каудальной скошенности на 10° рентгеновского луча. Для уточнения передней или задней импрессии, а также выявления небольших импрессионных и краевых фрагментов выполняют рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией под 45°. При выполнении боковой проекции пациента на бок не укладывают: прицел боковой проекции осуществлять поворотом рентгеновской трубки.

- Рекомендуется проведение ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей (голени) всем пациентам в пределах 1-х суток с момента поступления с целью исключения факта или риска повреждения в ходе травмы либо имеющимися отломками магистральных сосудисто-нервных пучков голени [1, 2, 4, 10, 15, 26, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии нижней конечности (коленного сустава) всем пациентам с переломами мыщелков большеберцовой кости. Также проведение КТ рекомендуется всем пациентам, характер перелома у которых не ясен лечащему и/или дежурному врачу травматологу-ортопеду или врачу-хирургу (при оказании помощи им) [1, 2, 4, 8, 10, 12, 15, 26, 27, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: КТ проводится в предоперационном периоде для уточнения данных рентгенографии. Целью компьютерной томографии является ответ на следующие вопросы:

- определение формы, размеров, толщины и расположения (ориентации) импрессионных фрагментов;

- степени импрессии (объема потерянной вследствие смятия губчатой костной ткани и, следовательно, объема требующегося костнопластического материала);

- определение проекционной линии перелома кортикальной стенки на кожу для планирования оптимального расположения фиксаторов (передние боковые или задние) и доступа;

- плотности костной ткани эпифиза и тяжести локального остеопороза для подбора оптимального по надежности из доступных средств фиксации.

Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трехмерная реконструкция по спиральной кт с удалением на 3-d изображениях сочленяющейся бедренной кости.

- Рекомендуется измерение внутритканевого давления в футлярах для дифференциальной диагностики футлярного синдрома при тяжелой травме мягких тканей у пациентов со следующими показаниями: сильные боли по ходу футляра, усиливающиеся при пробе с пассивным движением пальцев, выраженный пальпаторно плотный отек по ходу футляра, мраморность кожи, снижение пульсации на периферических артериях [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)