Переломы мыщелков большеберцовой кости

- Рекомендуется проведение консервативного лечения в следующих случаях и следующим категориям пациентов:

-

- Стабильные переломы (отсутствие патологической подвижности при варус-вальгус-тестах)

- Переломы без значительного смещения (импрессия менее 2 мм, поперечный диастаз менее 5 мм без угловой деформации)

- Отказ пациента от оперативного лечения

- Наличие общих противопоказаний к операции (соматическая патология в стадии декомпенсации)

- Наличие осложнений и противопоказаний к оперативному лечению местного характера (тромбоз сосудов голени, флебит, сопутствующие обширные язвы голени, пиодермия, рожистое воспаление и иные инфекционные и трофические поражения мягких тканей) [1, 2, 4, 9, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В условиях перевязочной приемного покоя под местной анестезией после полноценной обработки операционного поля (коленный сустав и прилежащие трети голени и бедра) производится пункция коленного сустава, аспирация крови из его полости (обращают внимание на наличие жира, кровь сдается на посев) и накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 5 - 6 кг. Укладывание голени на устройство демпфирующее для скелетного вытяжения (шину Белера) производит врач сразу после пункции. Закрытая репозиция отломков на вытяжении проводится только при подмыщелковых переломах и переломах мыщелков без импрессии. Для профилактики пролежня на пяточной области и разгрузки икроножной группы мышц проводится обязательное подвешивание скобы на уровне, исключающем контакт материала устройства демпфирующего для скелетного вытяжения (шины Белера) с кожей пяточной области [1, 2, 4]

- Рекомендуется у всех категорий пациентов при изолированных импрессиях менее 5 мм и ограниченных краевых переломах (фрагмент шириной менее 5 мм) после пункции коленного сустава проводить иммобилизацию задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в коленном суставе со стопой на одну - две недели [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у вышеописанной категории пациентов проведение МРТ в отсроченном порядке для контроля мягкотканого компонента травмы и определения показаний к артроскопии (ревизия, резекция или шов мениска или восстановление связок по показаниям) [7]. [1, 2, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у вышеописанной категории пациентов проводить функциональное лечение в амбулаторном порядке с разгрузкой коленного сустава в течение 8 недель [1, 2, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у вышеописанной категории пациентов осуществлять выписку при отсутствии напряженного выпота в коленном суставе через двое суток после пункции, если пациент отказался от артроскопии, а если последняя выполнена, вопрос о выписке решают с учетом данных артроскопии [1, 2, 10 - 12, 15, 26, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано у всех пациентов применять на область коленного сустава в первые сутки локальную гипотермию в виде пузыря со льдом [29, 30] [1, 2, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано у всех пациентов назначение медикаментозного лечения анальгетиков, снотворных препаратов на ночь в первые трое суток в соответствии с инструкцией по применению [1, 2, 8, 12, 26, 31, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано у всех категорий пациентов на скелетном вытяжении проводить рентгенконтроль стояния отломков в первые сутки после госпитализации [1, 2, 4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Коррекция стояния отломков эффективна только при отсутствии или незначительности импрессионного компонента (то есть при изолированном неоскольчатом переломе одного мыщелка и при подмыщелковых переломах). При стабильных переломах скелетное вытяжение проводится до спадения отека и исчезновения выпота в коленном суставе (7 - 10 суток) с последующим наложением циркулярной подкладочной (на чулок или специальную подкладку) гипсовой повязки до паховой складки в среднефизиологическом положении. После рентгенконтроля, подтверждающего удовлетворительное стояние отломков в гипсовой повязке, проводится обучение ходьбе на костылях, после чего пациент подлежит выписке на амбулаторное лечение под наблюдение травмпункта. Критериями выписки является: удовлетворительное стояние отломков, состоятельность иммобилизации уверенная ходьба на костылях, а также отсутствие угрозы сдавления, о которой судят при динамическом наблюдении за конечностью.

- Рекомендуется пациентам с при нестабильным подмыщелковым переломом (при противопоказаниях к остеосинтезу) после сопоставления отломков проводить вытяжение 5 - 6 недель до положительной функциональной пробы (удержание на весу голени, которая не деформируется при снятом грузе) [30] [1, 2, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется при изолированном переломе одного мыщелка по истечении четырех недель проводить варус-вальгус тест и при клинической стабильности накладывать циркулярную гипсовую повязку (общим сроком до 8 недель от момента травмы) [1], [11], [26], [34] - [36]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при выписке пациента направлять его под наблюдение травмпункта с рекомендацией иммобилизации в данной повязке в течение трех месяцев при переломах обоих мыщелков и подмыщелковых переломах или двух месяцев при переломе одного мыщелка с последующей разработкой движений и ограничением нагрузки при ходьбе до 4 месяцев [4], [14], [16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)