Переломы мыщелков большеберцовой кости

- Рекомендуется всем пациентам с переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости без противопоказаний к оперативному лечению проводить экстренный остеосинтез [26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Отказ от экстренного остеосинтеза может быть обоснован только отсутствием технической возможности или противопоказаниями, а также информированным отказом пациента. Наличие ссадин и поверхностных ран без признаков воспаления со сроком менее 24 часов от момента травмы не является противопоказанием для любых методик остеосинтеза. Первично-отсроченный и вторичный остеосинтез выполняются после устранения причин отказа от экстренного вмешательства: соответствие местным критериям операбельности, достижения компенсации по сопутствующей соматической патологии и выполнение технических требований к избранной методике остеосинтеза, а также с учетом действующей очередности плановых вмешательств.

- Рекомендуется всем пациентам без противопоказаний к оперативному лечению и при наличии достоверных данных обследования выполнять остеосинтез перелома одного мыщелка в первые сутки [1, 2, 26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Необходимость выполнения КТ (внутрибольничная очередь на КТ) может служить основанием для выполнения операции в отсроченном порядке. При изолированном переломе одного мыщелка и отсутствии импрессии допускается минимально инвазивная репозиция и фиксация с ЭОП-контролем или артроскопически управляемый остеосинтез. В этих случаях допустимо использование 2 - 3 канюлированных винтов или аппарата внешней фиксации. Операцию выполняют в ЭОП-операционной при наличии полного комплекта имплантатов с установочным инструментарием.

В остальных случаях операция включает артротомию, открытое сопоставление отломков и накостный остеосинтез - открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF). При этих переломах методом выбора (наиболее эффективным и обоснованным) является остеосинтез пластинами с угловой стабильностью: "locking plate" (LP), или вильчатыми пластинами. Допускается использование пластин с фиксацией незамыкаемыми винтами и спонгиозной 6,5 мм резьбой, фиксирующей эпифиз: Г-образной и поддерживающей на наружном мыщелке и Т-образной - на внутреннем при отсутствии остеопороза или низких его степенях.

Фиксация только винтами при оскольчатых и импрессионных переломах считается не отвечающей современным требованиям эффективности и применяться не должна.

- Рекомендуется выполнять оперативное лечение с обескровливанием конечности [2, 13, 26, 31, 34, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Для этого применяют два жгута: первый - жгут кровоостанавливающий матерчато-эластичный (венозный), которым осуществляют бинтование от плюсны в проксимальном направлении до нижней трети бедра, на которую накладывают жгут кровоостанавливающий резиновый (артериальный), после чего венозный снимают. Операцию проводят на обескровленном сегменте, что обеспечивает низкую вероятность ошибок, точность репозиции, низкую кровопотерю. Обескровливание при изолированном переломе одного мыщелка продолжают до ушивания раны, а при переломах обоих мыщелков - до окончательной стабилизации перелома, после чего кровоток восстанавливают, осуществляют остановку кровотечения и затем ушивают рану.

- Рекомендовано у всех категорий пациентов при переломах, включающих отщеп метафиза и импрессию в передних и центральных отделах суставных поверхностей, выполнять переднелатеральный или переднемедиальный доступ с мобилизацией переднего рога мениска. [1, 11; 12]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано у всех категорий пациентов даже при повреждениях мениска стремиться его сохранять. При ревизии перелома также рекомендуется проверить переднезаднюю стабильность и состояние крестообразных связок [2, 13, 26, 31, 34, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у всех пациентов применять для открытой репозиции импрессионного фрагмента прием "открытая книга", состоящий из пяти этапов:

1. отведение кортикального фрагмента;

2. последовательный подъем импрессионных фрагментов суставной поверхности на нормальный уровень и точное сопоставление по краям хрящевых поверхностей: центр правильно отрепонированной суставной поверхности - умеренно выпуклый, не имеет ступенек и располагается визуально выше костно-хрящевых краев закрываемой как книга кортикальной пластинки;

3. фиксация отломка 2 - 3 фрагментами спиц Илизарова "изнутри-наружу" с выведением спиц через кожу на противоположной стороне и скусыванием их по краю фрагмента, так, чтобы они не препятствовали закрытию кортикальной створки;

4. определение объема импрессионного дефекта (т.е. формы и размеров трансплантата) с выполнением костной пластики, забором аутотрансплантата или использованием донорской или синтетических костезаменителей;

5. окончательная фиксация - закрытие кортикальной створки и фиксация отломков пластиной, удаление временных спиц в случае, когда импрессионный фрагмент является изолированным при надежной фиксации над трансплантатом. [1, 2, 13, 26, 31, 34, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий. При многоскольчатом переломе импрессионного фрагмента отломки между собой сшивают 2-мя - 4-мя спицами 02 мм, которые проводят через кортикальный фрагмент над верхним краем пластины или через специальные "спицевые отверстия" в последних моделях "locking plate", и внедрением их в неповрежденный субхондральный слой противоположного мыщелка и только после этого удаляют временные спицы

- Рекомендуется у всех пациентов при изолированных центральных импрессиях без повреждения кортикальных стенок эпиметафиза репозицию рекомендовано осуществлять "выбиванием" импрессионного фрагмента импактором через кортикальную створку диаметром 1,5 - 2 см, которую открывают остеотомом в скате метафиза под участком импрессии с последующей костной пластикой и фиксацией отломков винтами через трансплантат и закрытием створки [1, 2, 13, 26, 31, 33, 34, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Учитывая значительность усилий, передаваемых на остеотом, которые приводят к полному смятию спонгиозной ткани, целесообразно на время импакции последнюю извлечь остеотомом до субхондрального (жесткого и несминаемого) слоя, а после репозиции уложить аутокость обратно. Вначале под отрепонированный импрессионный фрагмент укладывают прочный несущий основной трансплантат, а затем под створку возвращают сохраненную губчатую аутокость. Это позволяет уменьшить объем костной пластики на 33 2 см - 5 см. Операция может быть выполнена как под визуальным, так и под артроскопическим или ЭОП-контролем. Основная фиксация осуществляется 2 - 3 винтами, проведенными в субхондральном слое через кортикальную стенку, сквозь несущий трансплантат в неповрежденную кортикальную стенку противоположного мыщелка. При выраженном остеопорозе винты вводят через накостную пластину, которая обеспечивает более высокую надежность.

В качестве донорского материала используется фрагмент крыла подвздошной кости или участок губчатой кости из прилежащего мыщелка бедра. Из бедра костный трансплантат забирается через толстую кортикально-губчатую створку с восстановлением кровоснабжаемой кортикальной поверхности донорского места и его герметизацией для профилактики гематом и последующей консолидации с восстановлением прочности донорского места. Из крыла подвздошной кости для профилактики длительного болевого синдрома трансплантат забирают с сохранением края гребня с фиксирующимися к нему мышцами брюшного пресса. Методика забора трансплантата вместе с краем является устаревшей, так как приводит к длительному стойкому болевому синдрому.

Промежуточный рентгенконтроль на этапе окончательной репозиции обязателен, предпочтительное время выполнения - после введения проксимальных спонгиозных винтов в субхондральную кость и фиксации диафизарной части пластины одним - двумя винтами. При этом контролируется не только чистота суставной поверхности, но и расположение проксимальных винтов: корректность направления и отсутствие в полости сустава фиксирующих элементов.

После фиксации пластины первыми винтами (60 - 80-я минуты операции) восстанавливают кровоток в конечности, снимая жгут или сбрасывая до нуля давление пневмоманжеты, и проводят окончательный гемостаз. Подшивают на место мобилизованный (или оторванный при травме) мениск. Вводят остальные кортикальные винты. Коленный сустав ушивают наглухо с активным дренированием одновременно и полости сустава и ложа пластинки. Активное дренирование проводят во всех случаях независимо от кровоточивости раны и объема операционной кровопотери. Дренирование при малоинвазивных вмешательствах не применяется.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация задней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания сроком от трех суток (остеосинтез без мобилизации мениска и артротомии) до 7 - 10 суток (шов мениска после его разрыва или мобилизации) с последующей разработкой движений пассивным свешиванием голени через край койки. Активное удержание разогнутой голени на весу откладывают до 4 - 6 недели в зависимости от характера перелома, прочности костной ткани и надежности достигнутой фиксации. Иммобилизация на срок 4 - 6 недель проводится после шва крестообразных или коллатеральных связок, или отрыва межмыщелкового возвышения при невозможности его надежной фиксации.

- Рекомендуется обеспечить наличие компонентов донорской крови перед остеосинтезом перелома обоих мыщелков [2, 13, 26, 31, 34, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Операция также выполняется с обескровливанием конечности, однако, учитывая больший по сравнению с остеосинтезом одного мыщелка объем и длительность вмешательства, половина которого проходит после восстановления кровотока, обычно у 10 - 30% таких пациентов требуется восполнение кровопотери в объеме 1 - 3 доз крови.

- Рекомендуется при оскольчатых переломах обоих мыщелков и переломо-вывихах, где имеется повреждение практически всех структур - разрез осуществлять с отсечением бугристости большеберцовой кости и широкой ревизией сустава [2, 13, 16, 26, 31, 37 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: сущность данной манипуляции заключается в выполнении продольного кожно-фасциального разреза, под которым осуществляется y-образный разрез с поперечным рассечением капсулы под менисками до уровня коллатеральных связок и отсечением бугристости большеберцовой кости. Для контроля открытой репозиции отводят надколенник со связкой - вверх, а мениски - в стороны. Поскольку при переломах обоих мыщелков довольно редко повреждается сама бугристость большеберцовой кости, это позволяет формировать в ней упорный костный уступ глубиной 8 - 10 мм и высотой 15 - 20 мм, который успешно препятствует тяге связки надколенника. Фрагмент вырубается удлиненным до 4 - 5 см для удобства последующей фиксации - верхушка фрагмента находится в зоне, где компактная кость имеет достаточную толщину и прочность. Эта форма фрагмента позволяет выполнить при закрытии раны технически простую и безопасную его фиксацию двойным проволочным швом, который проводят через каналы в компактной кости под верхушкой удлиненного фрагмента. При вовлечении бугристости в зону многооскольчатого перелома связку надколенника поднимают вместе с отколовшимся фрагментом.

Для этого разреза характерно отсутствие некрозов кожи, и сохранение естественной фиксации менисков к капсуле. Фиксация бугристости с опорным уступом позволяет до снятия швов начинать пассивные движения в коленном суставе (свешивание голени) и к моменту выписки пациента из клиники достичь амплитуды сгибания, приближающейся к прямому углу. Этот разрез при самых тяжелых травмах, угрожающих развитием тяжелого дегенеративно-дистрофического процесса, позволяет сохранить не только функцию, но и наилучшие условия для выполнения в отдаленном периоде эндопротезирования, требующего высокого качества местных тканей.

- Рекомендуется у всех категорий пациентов при переломе обоих мыщелков надежность фиксации обеспечивать при помощи массивной пластиной угловой стабильностью при введении в проксимальные отверстия 3 - 4 блокируемых винтов достаточной длины (до 70 - 80 мм), которые должны перфорировать кортикальный слой противоположного мыщелка. Винты должны быть ориентированы так, чтобы пройти через субхондральные слои на обеих сторонах, причем пластина должна располагаться на стороне большего повреждения [1, 2, 13, 26, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется у всех категорий пациентов при обширных ревизиях с обнажением медиальной и латеральной поверхностей эпиметафиза большеберцовой кости трубки активного дренажа укладывать с обеих сторон [1, 2, 13, 26, 31, 34, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется обязательно выполнять иммобилизацию в послеоперационном периоде [2, 13, 26, 31, 35, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Она проводится до спадения отека, а при переломо-вывихах ее длительность определяется травмой связок и способом их восстановления, что в среднем составляет от 3 до 6 недель.

- Рекомендуется после операции в первые сутки применять локальную гипотермию на коленный сустав и в/3 голени, а также возвышенное положение конечности при постельном режиме до спадения отека [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется организовать ортопедический режим всех пациентов следующим образом:

В среднем с 4 - 6 дня разрешается вставать на костыли без нагрузки на ногу.

Приблизительно в этот же срок при отсутствии повреждения связок снимается иммобилизация, она заменяется на эластичное бинтование или компрессионный чулок с I - II степенью компрессии, и пациент начинает восстанавливать движения в коленном суставе с пассивным свешиванием голени. [1, 2, 4, 13, 26, 31, 34, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется у всех пациентов считать методом выбора первичную хирургическую обработку ран, открытую репозицию, ограниченную внутреннюю фиксацию суставной поверхности эпифиза и чрескостный остеосинтез спицевыми или спицестержневыми аппаратами [1, 2, 13, 26, 31, 37, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Пациент доставляется в транспортной шине в операционную, где с участием анестезиолога достигают полного эффекта анестезии (спинномозговая анестезия или наркоз). На первом (нестерильном этапе) производится освобождение стопы из шины, обработка операционного поля под проведение пяточной спицы и хирург - в стерильных перчатках обрабатывает стопу и проводит спицу, после чего ассистент снимает транспортную иммобилизацию. Налаживается скелетное вытяжение на дистракторе ортопедического стола, на которой конечность укладывают так, чтобы вне контакта с шиной оставалась не только голень, но и верхняя треть бедра. Производится мытье всей голени и раны проточной водой щетками с мыльным раствором и первичная остановка кровотечения (при наличии жгута, последний снимают после налаживания вытяжения). Производится повторная - полноценная и окончательная обработка операционного поля растворами антисептиков по общим правилам (троекратно кожными спиртсодержащими антисептиками), отграничение операционного поля с укрыванием стерильными простынями. Бригада перемывается и одевает стерильные халаты, под верхнюю треть голени и коленный сустав подкладывают стерильный большой лоток или тазик для сбора промывных вод при окончательной обработке раны.

После этого (вторым этапом - в стерильных условиях, после мытья рук хирурга и ассистента, и одевания халатов) и проводят окончательную первичную хирургическую обработку раны (ПХО).

ПХО включает: рассечение раны, достаточное для полноценной ревизии, иссечение всех нежизнеспособных и загрязненных тканей, обеспечивается окончательный гемостаз. Скелетирование концов отломков распатором не производится. Отломки сопоставляют и временно фиксируют спицей или инструментом. Применяется ограниченная внутренняя фиксация отломков, несущих суставные поверхности таким образом, чтобы эпифиз большеберцовой кости представлял из себя единый анатомически правильно собранный костный конгломерат, пригодный для закрытой фиксации в кольце (Дуге 2/3 или 3/5 кольца). Производится ушивание ран с обязательным активным дренированием раны и наложение наводящих швов. Сомнительные по показателям жизнеспособности участки кожи не иссекаются. Накладывается аппарат Илизарова из четырех опор (колец) с промежуточным рентгенконтролем или ЭОП-контролем стояния отломков при помощи "С-дуги" и окончательной коррекцией: операцию заканчивают при полностью сопоставленных и надежно фиксированных отломках. Предпочтительно использование полностью предварительно собранной конструкции аппарата, включающего две дуги 2/3 или 3/5 кольца на нижнюю треть бедра и эпифиз большеберцовой кости, а также 2 кольца. В качестве чрескостных элементов используется комбинация спиц и стержней: спицы фиксируют собственно мыщелки, стержни - диафизарный отломок голени, а при выраженном остеопорозе - дополнительно фиксируют бедро.