3.2. Хирургическое лечение

У пациентов с ХССО проводят хирургическое лечение в случае неэффективности консервативной терапии, цель которого - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания. Отохирургическое вмешательство проводят только после или во время санации верхних дыхательных путей.

Учитывая патогенез ХГСО, особенности клинической картины, то основной вид лечения данной группы пациентов - хирургический. Поскольку только с помощью оперативного пособия возможно не только полностью санировать больное ухо, но и улучшить качество жизни пациента. Поэтому на современном этапе любой пациент, страдающий ХГСО, является потенциальным кандидатом на оперативное лечение [49, 82].

Операции при ХГСО необходимо проводить в период ремиссии заболевания (не ранее чем через 3 - 6 месяцев после последнего обострения) для уменьшения объема операции, лучшей дифференцировке жизнеспособных элементов среднего уха, для снижения частоты осложнений и повышения ее эффективности. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения или осложнений предусматривает только санацию среднего уха открытому типу (в случаях внутричерепных осложнений - расширенная), выполнение которого технически сложно из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений. В связи с этим рекомендуется выполнять санирующие операции пациентам с ХГСО с осложнениями в отделениях ургентной направленности, а вне обострения - в специализированных отделениях или Центрах, имеющих соответствующее оборудование и специалистов, владеющих методами реконструктивной хирургии среднего уха. Принцип ранней хирургии ХГСО на "сухом ухе" позволяет лучше санировать очаг воспаления, сохранить слуховую функцию, исходную анатомию среднего уха, сократить сроки реабилитации [60, 82].

- Рекомендуются дренирующие операции у пациентов с катаральной и секреторной стадией ХССО, а также у пациентов с ХГСО и мукозитом 2 и 3 стадией [2, 7, 57, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов с ХССО на I - II стадиях заболевания возможны миринготомия и тимпанопункция. Преимущества их заключаются в простоте выполнения, быстром выравнивании тимпанального давления и эвакуации экссудата. Недостатки заключаются в невозможности удаления густого экссудата, быстром закрытии миринготомического отверстия и высокой частоте рецидивов (до 50%). Кроме того, методики являются и лечебными процедурами для введения интратимпанально лекарственных препаратов. Тимпаностомия с введением шунта или вентиляционной трубки (из тефлона, силикона, силастика, стали, титана и др.) является самым распространенным методом лечения, так как предполагает длительное выравнивание давления и подведение лекарственных средств. Операция может выполняться с помощью эндоскопической техники или микроскопа [7, 112]. Частота выпадения шунтов зависит от скорости миграции эпителия барабанной перепонки и восстановления функций слуховой трубы. Многие отдают предпочтение тимпаностомии в задненижнем квадранте (в 53%), другие - в передненижнем (в 38%) и передневерхнем (в 5%), на что влияют особенности строения наружного слухового прохода [2, 7, 57]. Некоторые формируют мирингостомическое отверстие в задненижнем квадранте барабанной перепонки с помощью CO₂-лазера (длина волны 10,6 мкм). По их мнению, лазерная миринготомия показана пациентам, нуждающимся в кратковременной вентиляции барабанной полости, так как в зависимости от размера созданного отверстия оно полностью закрывается в среднем через 1 месяц [77]. Имеются данные об эффективном использовании функционального шунта с клапаном [113].

На III стадии заболевания при густом экссудате необходимо выполнение тимпанотомии для его удаления. В этом случае возможна также установка тимпанального шунта или дренажной трубки субанулярно для длительного их использования [2, 7, 114].

На IV стадии, когда формируются фиброзирующий и ателектатический средний отит, возможны как санирующие, чаще закрытые (при формировании холестеатомы), так и реконструктивные, как правило, многоэтапные с созданием неотимпанальной мембраны из хрящевого аутотрансплантата с оссикулопластикой различными протезами, укладыванием в барабанную полость силиконовых протекторов для профилактики повторного рубцевания и дренированием барабанной полости. При фиброзе барабанной полости рационально иссечение ткани только в пределах, необходимых для восстановления звукопроведения и регенерации слизистой из областей ее наличия. Мобилизация молоточка и наковальни функционально не обоснована из-за дальнейшего развития их анкилоза. Функциональная эффективность таких операций при ТФ низкая из-за повторного его рецидивирования и высоких порогов КП, поэтому альтернативой реабилитации слуха является слухопротезирование [7, 17, 18, 115, 116].

Повышает результативность операций у пациентов с ХССО качественное послеоперационное лечение и динамическое наблюдение.

Выбор методики операции у пациентов с ХГСО индивидуален, зависит от формы ХГСО и его последствий, степени распространенности и выраженности патологического процесса, анатомических особенностей строения височной кости, степени слуховых нарушений, состояния слуховой трубы, наличия осложнений, от квалификации и опыта хирурга [60].

- Рекомендуется тимпанопластика пациентам с ХГСО для санации среднего уха и улучшения слуха [7, 30, 45, 61, 67, 68, 82, 87, 112, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время при мезотимпаните проводятся тимпанопластики различного типа (по Х. Вульштейну - 4, по М. Тосу - 5 и мирингопластика) в зависимости от степени разрушения цепи слуховых косточек с использованием различных протезов (аутопротезы из хряща и наковальни, кортикальной кости, титановые протезы, и др.) и аутоматериалов для пластики барабанной перепонки [118, 119]. Тимпанопластика выполняется трансмеатальным доступом интрамеатальным, эндауральным или заушным подходом, под местной анестезией или наркозом, под контролем эндоскопов или микроскопа, первым или вторым этапом, с различными способами укладки трансплантатов в зависимости от предпочтений хирурга [7, 61, 82, 87, 120].

На выбор хирургического подхода влияет локализация перфорации и анатомия наружного слухового прохода. Анатомо-функциональная эффективность операции во многом зависит от времени прошедшего с момента последнего обострения, полиморфизма изменений в среднем ухе, локализации и размера дефекта, состояния функций слуховой трубы и слизистой оболочки, способа реконструкции, опыта хирурга и качества послеоперационного периода. Обязательным условием успешной тимпанопластики является отсутствие выделений минимум 3 - 6 месяцев [69, 87].

До сих пор имеются разные мнения по поводу объема операции для тимпанопластики у пациентов с ХГСО без холестеатомы. В то же время многими исследованиями доказано, что мастоидэктомия при тимпанопластике не дает лучшего анатомо-морфологического результата (реперфорация при тимпанопластике у 24%, при сочетании с мастоидэктомией - у 17 - 22%), не улучшает аэрацию структур среднего уха по данным КТ височных костей (при тимпанопластике аэрация клеток сосцевидного отростка восстанавливается - у 43%, тогда как с мастостоидэктомией - у 50%), но увеличивает объем и риск операции [9, 68, 100]. Мастоидэктомия при тимпанопластике считается обязательной в случаях вялотекущих форм ХПСО без холестеатомы и отсутствии эффекта от системной и местной антибиотикотерапии [3, 28]. Кроме того, обоснование выполнения мастоидэктомии при тимпанопластике у пациентов с ХГСО без холестеатомы - хронический мастоидит, ставит под сомнение существование эндоскопической хирургии уха.

Использование эндоскопа в качестве дополнения к микроскопу улучшает визуализацию структур барабанной полости. Преимущества использования только эндоскопов в хирургии ХГСО перед микроскопом по данным системного обзора не доказаны [117]. В то же время эндоскопический подход в хирургии среднего уха является менее затратным в сравнении тимпаномастоидальной с использованием микроскопа [121, 122]. Поэтому с улучшением качества эндоскопической техники расширяются показания к ее применению при различной патологии височной кости [85, 112, 123]. При этом некоторые выделяют трансканальную эндоскопическую хирургию уха и эндоскопическую хирургию уха [85, 124]. Разработана классификация использования TEES как монохирургии [124]. Наиболее часто эндоскопическая техника применяется при ХГСО (в 36%), холестеатоме (в 33,6%) и отосклерозе (в 27%), а по методикам - при тимпанопластике (в 38,5), стапедопластике (в 27,4%) и мирингопластике (в 17,7%) с частотой интраоперационных осложнений у 4,1% и послеоперационных - у 1,3% [125].

В настоящее время эффективность тимпанопластики составляет 43 - 98% [7, 14, 18, 87, 126, 127, 128]. Вероятность осложнения в виде глухоты оперированного уха оценивают в 1 - 2%. Лучшие результаты тимпанопластики (у 93,3%) наблюдаются при сухих перфорациях независимо от техники (underlay или overlay) укладки трансплантатов [7, 29, 87, 129].

Большинство отохирургов при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки с изменением слизистой оболочки барабанной полости оптимальными трансплантатами для тимпанопластики считают комбинацию аутофасции, аутохряща и кожных трансплантатов для профилактики реперфорации. Использование тонких аутохрящевых пластин препятствует ретракции и западению созданной конструкции и не влияет на ее акустические свойства [7, 49, 129, 130, 131, 132].

В пользу тимпанопластики при мукозите свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации толстой инфильтрированной слизистой оболочки в тонкий нормально выглядящий и функционирующий эпителий после улучшения функций слуховой трубы, восстановления аэрации и внутреннего дренирования. В зависимости от выраженности мукозита выполняют мукозэктомию инструментально или лазером. Удачные исходы тимпанопластики при выраженном мукозите отмечены в случаях, когда тимпанопластику выполняли с введением в барабанную полость дренажной трубки под меатальный лоскут или с вскрытием антрума (раздельная аттикоантротомия) и дренированием через него барабанной полости в послеоперационном периоде до 2 недель. То есть мастоидэктомия при тимпанопластике (или раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой) обоснована только при длительном вялотекущем процессе в среднем ухе. Худшие результаты тимпанопластики отмечены при обширных дефектах барабанной перепонки, холестеатоме барабанной полости, которая выявляется у 35,5% пациентов с туботимпанальной формой ХГСО при длительном течении заболевания, мукозите в зависимости от его выраженности и технических сложностях проведения операции [30, 61, 87]. Однако тимпанопластика у пациентов с этим заболеванием даже в случаях образования реперфораций улучшает функции слуховой трубы вследствие нормализации слизистой оболочки барабанной полости и обеспечивает условия для успешной реоперации. При необходимости выполнения тимпанопластики вторым этапом следует ее проводить через 8 - 12 месяцев. При наличии перфорации барабанной перепонки и отсутствии возможностей улучшения слуха тимпанопластику необходимо выполнять для предупреждения рецидивирования ХГСО [87].

При анализе результатов использования искусственных и аутопротезов при оссикулопластике не отмечено функциональных различий. В то же время при неиспользовании аутохрящевого прикрытия искусственного протеза в 6 раз увеличивается его смещение [133, 134]. В то же время аутопротезы из наковальни, кортикальной кости, из хряща или козелка ушной раковины, вследствие их стабильности, отсутствия реакции на трансплантат и отсутствия затрат на приобретение протезов, имеют преимущества. При использовании других протезов отмечена их нестабильность, экструзия (до 3 - 13%) и реакция окружающих тканей с различной степенью биодеградации имплантатов [135]. Для реконструкции дефекта цепи слуховых косточек некоторые используют биологический цемент и лазерную сварку.

- Рекомендуются санирующие операции у пациентов с ХГСО с холестеатомой [7, 29, 33, 45, 49, 59, 67, 69, 72, 78, 81, 83, 86, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: главным принципом хирургии холестеатомы является полное ее удаление и профилактика факторов рецидивирования [72, 137]. Хирургическое лечение пациентов с ХГСО с холестеатомой является затратным в связи с длительным уходом и высокой частотой рецидива холестеатомы [138].

При эпитимпаните, эпимезотимпаните с холестеатомой проводятся в зависимости от распространенности процесса "открытые", "полуоткрытые" и "закрытые" варианты санирующих операций с тимпанопластикой или без, для которых используются интрамеатальный, эндауральный или заушный хирургические подходы трансмеатальным или трансмастоидальным доступом [6, 7, 60, 72, 81]. Санирующие операции из-за большого их объема и длительности необходимо выполнять под общей анестезией. Многие авторы отмечают преимущества интрамеатального (эндаурального) подхода в тщательности и этапности санации в барабанной полости, малом объеме удаленных тканей, но недостаточном обзоре клеток сосцевидного отростка. При заушном подходе наоборот отмечается тщательность санации клеток сосцевидного отростка, но при этом удаляется большой объем тканей и наблюдаются трудности визуализации ретротимпанальных отделов барабанной полости [49, 82, 105, 136]. Некоторые хирурги для устранения этих недостатков используют жесткие эндоскопы с различным углом зрения, а при раздельной аттикоантромастоидотомии - заднюю тимпанотомию, повышающие эффективность санации и снижающие частоту рецидивов холестеатомы [85, 117, 120, 139].

Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется степенью распространения и активности патологического процесса, анатомическими особенностями строения сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, наличием отогенных осложнений, состоянием слизистой оболочки барабанной полости и функций слуховой трубы, а также квалификацией хирурга. Например, пациентам с пневматическим сосцевидным отростком и большим антрумом нецелесообразно использовать трансмеатальный подход, а у пациентов с выраженными склеротическими изменениями сосцевидного отростка и малым (узким) антрумом, предлежанием сигмовидного синуса при выполнении заушной операции могут возникнуть трудности. При локализованных холестеатомных процессах (аттик или аттик-адитус) возможно проведение минимальных по объему операций (аттикотомиятрансмеатальным доступом). При этом обязательным условием является тщательное удаление процесса из синусов и карманов среднего уха для достижения полной санации [6, 60, 72].

До сих пор не стихают споры по поводу того, какую хирургическую технику использовать при ХГСО с холестеатомой: "открытую" (удаление задней стенки слухового прохода) или "закрытую" (оставлять ее или реконструировать). При первом варианте вы избавляете пациента от необходимости повторных хирургических вмешательств, но не от регулярных визитов к оториноларингологу, поскольку сформированная антромастоидальная полость требует наблюдения и ухода. При втором - обязательна ревизия полостей среднего уха через 8 - 12 месяцев или МРТ для исключения рецидива холестеатомы [7, 82, 99, 136, 139]. Однако, необходимо учитывать не только клиническую картину и предпочтения хирурга, но и интересы пациента: его ожидания от хирургического лечения, настрой на повторное хирургическое вмешательство и доступность квалифицированной помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Безусловно, санирующие операции "закрытого" типа опаснее внутричерепными осложнениями, чем "открытые", поэтому выбор варианта операции определяется характером, локализацией процесса и опытом хирурга при постоянном динамическом его наблюдении. При отсутствии возможности постоянного наблюдения в послеоперационном периоде предпочтительней является "открытая" методика санирующей операции [72, 81, 82].

"Закрытые" методики (аттико-адитотомия, аттико-антротомия (ретроградная мастоидотомия) и раздельная аттикоантромастоидотомия) предпочтительны при ограниченных холестеатомных процессах, "открытые" (модифицированная радикальная мастоидэктомия (canal-wall-down (CWD) procedures), консервативно-радикальная, общеполостная санирующая операция, аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки слухового прохода и радикальная мастоидэктомия) - при распространенных деструктивных процессах, а также у пациентов с признаками активной холестеатомы или вялотекущего обострения. Независимо от методики, большинство стремится реконструировать барабанную перепонку, цепь слуховых косточек, при формировании большой антромастоидальной полости - выполнять пластику последней, а при закрытых вариантах - восстановить латеральную стенку аттика/адитуса. Для пластики целесообразно применять аутоткани (хрящ, фасция, костная стружка, фрагменты аутокости, кожный и мышечно-надкостничный лоскуты), потому как при больших объемах операции всегда есть риск несостоятельности проведенной пластики [7, 49, 72, 105, 136, 139, 140].

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если производят аттикотомию или аттикоадитотомию, то возможно формирование барабанной перепонки на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика и адитуса. При санирующей операции в объеме раздельной аттикоантромастоидотомии также барабанную полость формируют на естественном уровне. При удалении задней стенки наружного слухового прохода с помощью эпитимпано- и мастоидопластики можно увеличить высоту барабанной полости до естественного уровня [82, 105, 136, 139].

Современной тенденцией в последнее время является сочетание "открытой" и "закрытой" методик ("полуоткрытый" вариант, гибридная техника), то есть выполнение аттикоантро/мастоидотомии с эпитимпанопластикой облитерацией антрального/мастоидального отделов аутокостью, аутохрящем, мышечно-фасциальным лоскутом, мышечным лоскутом на ножке или другим инертным синтетическим материалом гидроксиапатит, биокерамика, биостекло) и тимпанопластикой. В результате чего сохраняется анатомическая структура среднего и наружного уха, близкая к исходной, улучшается качество жизни пациента, поскольку нет риска развития болезни послеоперационной полости и, следовательно, необходимости пожизненного наблюдения отохирургом [82, 105, 139, 140, 141]. Этот же результат достигается и при аттикоантромастоидотомии сохранением задней стенки наружного слухового прохода с облитерацией сосцевидного отростка и тимпанопластикой [142].

По данным разных авторов функциональные результаты (а именно, улучшение слуха) не имеют существенных отличий при выполнении "закрытых" и "открытых" методик, а вот частота рецидивов холестеатомы выше при "закрытой" технике у 3 - 42% (резидуальная - 31,2%, рекуррентная - 11,2%), в сравнении с "открытой" - у 7 - 12% (10% и 2,5%) [143]. Исследования последних двух десятилетий показали общее снижение частоты рецидивов при "открытой" технике - 7%. Однако эта техника повышает риск рецидивизма в 2,9 раза в сравнении с "закрытой", поэтому рекомендуется только при повторных операциях [144, 145]. При гибридной технике с облитерацией сосцевидного отростка рекуррентная холестеатома выявляется в 4,2 - 8,4%, а резидуальная - в 0,9% случаях [139, 145]. После реконструкции задней стенки наружного слухового прохода при наблюдении в течение 24 месяцев частота рекуррентной холестеатомы составила 3,1% и резидуальной - 6,2% [146]. При аттикоантромастоидотомии с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и облитерацией сосцевидного отростка рекуррентная холестеатома встречается у 8%, резидуальная - у 1% [142]. Обзорный анализ сторонников "открытой" техники с облитерацией сосцевидного отростка или реконструкцией задней стенки слухового прохода показал рецидив резидуальной холестеатомы у 0 - 12%, рекуррентной - у 0 - 12% и сухое ухо - у 82 - 100% до 10 лет [141]. Системный обзорный анализ сторонников "закрытой" техники с облитерацией сосцевидного отростка или восстановлением задней стенки слухового прохода показал рецидив резидуальной и рекуррентной холестеатомы у 4 - 6%, как и при "открытой" [147]. При обнаружении рецидива холестеатомы после "закрытой" санирующей операции рекомендуется расширять объем операции до аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки и формированием открытой полости.

Несомненно, грамотное ведение послеоперационного периода также влияет на результаты санации и реконструкции. Многие специалисты отмечали улучшение морфо-функциональной эффективности операции после комплексного послеоперационного лечения пациентов с ХГСО, включающего адекватную длительность тампонады наружного слухового прохода с антибактериальными препаратами (после тимпанопластики - 10 - 14 дней, после санирующей операции - 14 - 21), местное лекарственное и физиотерапевтическое воздействия на слуховую трубу и слизистую оболочку среднего уха. Важным факторов эффективности лечения является и квалифицированное наблюдение в отдаленном периоде после операции [49, 136].