2.4. Инструментальные диагностические исследования

- аудиологическое обследование;

- рентгенологические исследования;

- вестибулометрические исследования.

- Рекомендуется выполнять исследование органа слуха с помощью камертонов при подозрении на снижение слуха [49, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: количественные (C128 - 2048) и качественные камертональные (C128 - 512) тесты Ринне, Федериче, Веберана основании составления слухового паспорта являются скринингом определения вида тугоухости - кондуктивного или сенсоневрального и хуже слышащего уха [49, 82] и основанием для проведения тональной пороговой аудиометрии.

- Рекомендуется выполнять тональную пороговую аудиометрию (ТПА) при диагностике ХССО и ХГСО [2, 30, 45, 49, 57, 77, 83, 88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: аудиологическое обследование пациентов с ХГСО позволяет определить вид тугоухости и прогнозировать функциональный результат операции. ТПА точно определяет степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная и нейросенсорная) и возможности ее реабилитации. Несмотря на то, что данное исследование является субъективным, оно позволяет прогнозировать результат операции, контролировать его динамику в отдаленном послеоперационном периоде. Так у пациентов с порогами КП выше 30 дБ в диапазоне разговорных частот даже при идеально проведенной хирургической операции качественного улучшения слуха нельзя ожидать. Идеальным вариантом оценки динамики результата является проведение ТПА на одном и том же аппарате и одним и тем же исследователем.

Снижение слуховой функции у пациентов с ХССО развивается по кондуктивному типу, пороги восприятия ВП в пределах 15 - 40 дБ. Нарушение слуха носит флюктуирующий характер, поэтому требуются повторы исследования для оценки динамики заболевания. Выраженность снижения слуха и появление сенсоневрального компонента нарастает с увеличением стадии заболевания [2, 57, 77].

Для пациентов с ХГСО характерны кондуктивная и смешанная тугоухость различной степени выраженности, которая зависит от дефекта барабанной перепонки, целостности слуховой цепи, ее подвижности и токсического влияния продуктов воспаления на структуры внутреннего уха. Глухота у пациентов с ХГСО часто связана с фистулой лабиринта вследствие деструкции кости холестеатомным процессом [30, 83, 88]. Результаты аудиологических исследований, в целом, соответствуют предполагаемым клинически деструктивно-кариозным изменениям цепи слуховых косточек при ХГСО, в том числе и с холестеатомой. Однако ТПА не дает возможности выявить характерные для холестеатомы изменения в среднем ухе, так как КВИ не коррелирует с вариантами деструкции цепи слуховых косточек. Холестеатома и грануляционная ткань в полости среднего уха могут передавать акустическую энергию к структурам внутреннего уха [91].

- Рекомендуется проведение акустической импедансометрии пациентам с ХССО для оценки вентиляции барабанной полости [2, 57, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при анализе тимпанограмм используют классификацию B. Jerger [92]. Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы соответствует тимпанограмме типа C с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод. ст. При наличии транссудата определяют тимпанограмму типа B. При секреторной, мукозной и фиброзной стадий регистрируют тип B и отсутствие акустических рефлексов на стороне больного уха. Имеется корреляция данных ТПА и тимпанометрии по стадиям ХССО [2, 57, 77].

- Рекомендуется рентгенография височных костей в укладках по Шуллеру и Майеру у пациентов с ХГСО без холестеатомы для оценки состояния сосцевидного отростка [2, 60, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возможно проведение обследования у пациентов с ХГСО при отсутствии подозрения на холестеатому и осложненного течения заболевания. Для пациентов с ХССО не рекомендуется из-за низкой информативности [2, 60, 150].

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии (МСКТ) височных костей у пациентов ХССО и ХГСО для оценки состояния структур височной кости [9, 30, 60, 78, 82, 93, 94, 95, 96; 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МСКТ височных костей является методом первичной диагностики и позволяет прижизненно и неинвазивно получить информацию о патологии этой локализации: определить характер, распространенность процесса, анатомические особенности (низкое стояние дна средней черепной ямки, высокое стояние луковицы яремной вены, предлежание сигмовидного синуса, дегисценции канала лицевого нерва, строение сосцевидного отростка, наличие перегородки Корнера, дегисценции лабиринта), состояние стенок барабанной полости и антро-мастоидального отдела (наличие и размер деструкции), цепи слуховых косточек, слизистой оболочки, узких пространств барабанной полости (синусы и карманы), характер патологического субстрата в полостях среднего уха. Исследование проводится в аксиальной и коронарной (фронтальной) проекциях, с МПР (так называемая виртуальная эндоскопия) и денситометрией. Идеальная толщина среза 0,5 - 0,8 мм.

МСКТ височных костей при ХССО позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха, состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек, костного отдела слуховой трубы, а при наличии патологического содержимого в полостях среднего уха - его локализацию и плотность [7, 94].

С помощью МСКТ височных костей диагностируются признаки ХГСО в 99% случаев, деструкцию костных стенок среднего уха в 55 - 97% [83, 93, 95, 97]. Определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной) не представляется возможным, так как плотность холестеатомы и мягкотканного субстрата идентична - от +30 до +40 ед. HU. Однако заподозрить наличие холестеатомы в 88% случаев позволяют локализация образования, деструктивные изменения стенок барабанной полости, цепи слуховых косточек, антромастоидальной области, расширение входа в антрум, увеличение его размеров, разрушение латеральной стенки аттика и/или адитуса, дефект задней стенки наружного слухового прохода, разрушение стенок канала лицевого нерва на протяжении и наличие фистул лабиринта (чаще горизонтального, реже вертикального и заднего полукружных каналов) [93, 97, 98]. По данным некоторых авторов чувствительность метода МСКТ височных костей для грануляционной ткани составляет 78%, а специфичность - 32%, то для холестеатомы - 68,6 - 75% и 67 - 87,5% соответственно. Это и объясняет сложности при использовании метода в дифференциации маленькой остаточной холестеатомы от окружающих тканей [95, 96, 100]. В то же время имеется классификация по МСКТ височных костей локализации и распространения холестеатомы, где выделяется вовлечение барабанной полости, клеток сосцевидного отростка и осложнения. Чувствительность метода оценена интраоперационными находками и составила для барабанной локализации - 85%, для сосцевидной области - 79% и осложнений - 100% [101].

Для ХГСО без холестеатомы по МСКТ височных костей характерны изменения слизистой оболочки в барабанной полости, рубцовый процесс вокруг цепи слуховых косточек, возможен дефект цепи слуховых косточек, чаще за счет лизиса длинной ножки наковальни, реже за счет лизиса суперструктур стремени, тела наковальни и головки молотка. Антрум при мезотимпаните в стадии ремиссии обычно пневматизирован. Как правило, сосцевидный отросток при ХГСО компактный, склеротический [30, 93].

МСКТ височных костей малоинформативно при оценке состояния послеоперационного уха, поскольку рубцовая ткань, грануляции, пластический аутоматериал имеют одинаковую плотность с холестеатомой. Подозревать холестеатому можно только при оценке результатов в динамике (рост "подозрительного" образования) [93, 95, 97].

В то же время данные МСКТ височных костей играют большую роль в планировании хирургического подхода и объема операции у пациентов ХГСО, что способствует меньшему ее объему, большей безопасности и функциональной направленности. Необходимо помнить, что КТ височных костей является дополнительным методом исследования, поэтому в оценке результатов необходимо принимать во внимание клиническую картину с учетом данных отоэндо- или микроскопии, и аудиологического обследования. Важным является и грамотная интерпретация полученных данных. Для объективной верификации распространенности процесса КТ височных костей необходимо выполнять не ранее чем через 3 - 6 месяцев после обострения заболевания. Выполнение этого исследования в период обострения необоснованно расширяет объем хирургического вмешательства и оправдано только при осложненном течении заболевания [4; 30, 86, 93, 100, 102].

- Рекомендуется проведение МРТ височных костей пациентам с ХГСО с подозрением на холестеатому или ее рецидив [7, 9, 95, 96, 103, 104].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МРТ в определенных режимах (T1, T2, EPI DWI, non-EPI DWI) является методом достоверной диагностики холестеатомы и ее рецидива после операции. Метод обладает чувствительностью для холестеатомы в 77 - 100%, специфичностью - в 86 - 100% случаев и позволяет отличить ее от других мягкотканных образований височной кости: секрета, грануляций и холестероловой гранулемы. В пользу холестеатомы будет свидетельствовать низкоинтенсивный сигнал в T1, гипер- или среднеинтенсивный сигнал в режиме T2 и non-EPI DWI [7, 9, 95, 103, 105, 106, 107, 107, 108]. При этом отмечается, что на чувствительность и специфичность метода влияет размер холестеатомы (2 - 3 мм или < 5 мм), что выполнение МРТ для диагностики рецидива холестеатомы экономически выгодней, чем ревизионная хирургия, и является альтернативой хирургии [7, 9, 95, 103, 109].

Некоторые авторы для определения холестеатомы и ее локализации рекомендуют комбинацию КТ - МРТ исследований или их совмещение, которые повышают эффективность диагностики холестеатомы: чувствительность - 96%, специфичность - 100% [7, 96, 99, 110].

- Рекомендуется вестибулометрическое исследование пациентам с ХГСО и холестеатомой, осложненной фистулой лабиринта [83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у пациентов с ХГСО с жалобами на головокружение системного характера и неустойчивость, признаками фистулы лабиринта показано проведение вестибулометрии для оценки состояния вестибулярного анализатора больного уха и диагностики осложнения. Диагностика фистулы лабиринта на дооперационном этапе предупреждает послеоперационные кохлеовестибулярные расстройства [83].