2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется выполнять визуальное исследование при патологии органа слуха, осмотр органа слуха (отоскопию, эндо- или отомикроскопию) [45, 49, 82, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в диагностике ХГСО определяющим методом является эндо- или отомикроскопия. При данных обследованиях обращают внимание на состояние барабанной перепонки (тонкая, толстая, рубцовая, наличие ТСК очагов), наличие, характер и глубину ретракционных карманов, наличие дефекта, его размер, локализацию, характер краев (эпидермизированные, подвернутые внутрь барабанной полости, спаянные со структурами барабанной полости, омозолелые), состояние слизистой оболочки барабанной полости (явления и степень мукозита, очаги ТСК, ТФ, полипозные изменения, грануляции, эпидермизация барабанной полости), состояние цепи слуховых косточек, если они визуализируются (кариес, лизис фрагментов цепи, их эпидермизация), состояние латеральной стенки аттика, адитуса (если есть признаки их деструкции). Мукозит I степени проявляется утолщением слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости при отсутствии свободного отделяемого в ней; II степени - визуально характеризуется подушкообразным утолщением слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости с большим количеством слизистых желез и наличием скудного количества слизистого отделяемого; III степени - выраженной полиповидной гиперплазией слизистой оболочки мезогипотимпанума с наличием слизистого отделяемого [18, 30, 81, 82].

При ХССО цвет барабанной перепонки вариабелен - от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки резко ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зигле. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса [2, 57, 77].

Применение отомикроскопии позволяет визуально установить диагноз холестеатомы среднего уха в 61% случаев. Следует обратить внимание, что при эпитимпанитах дефект барабанной перепонки может быть точечным, визуализироваться только при продувании пациента, может быть прикрыт серной коркой, а в ряде случаев временно отсутствовать (например, при стойкой ремиссии ХГСО). Тогда особое внимание нужно уделить состоянию латеральной стенки аттика: есть ли хотя бы минимальная деструкция. Иногда заболевание имитирует рецидивирующий экссудативный средний отит, но при внимательном отомикроскопическом осмотре наряду с прозрачным экссудатом в барабанной полости визуализируется холестеатомный мешок, который может занимать всю барабанную полость, при этом в области ненатянутого отдела барабанной перепонки имеется небольшой ретракционный карман. При наличии глубоких ретракционных карманов целесообразно использование отоэндоскопов с различным углом обзора (0°, 30° и 70°) для диагностики глубины и области их распространения [85]. Для диагностики фистул лабиринта большую помощь оказывает фистульная проба [83].

Пациентам ХГСО необходимо определение степени проходимости слуховой трубы с помощью пустого глотка, пробы Тойнби, маневра Вальсальвы или продувания слуховой трубы баллоном Политцера. С увеличением степени мукозита отмечается прогрессивное ухудшение вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. Диагностированная дисфункция слуховой трубы может быть причиной существующей ретракции барабанной перепонки, как на этапе обследования, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Этот момент необходимо учитывать при проведении хирургического лечения, а также при назначении лечебных и реабилитационных мероприятий в раннем и позднем послеоперационном периодах. Отсутствие проблем со слуховой трубой при ХССО должно насторожить на возможность спонтанной отоликвореи.

Безусловно, оценка состояния полости носа, околоносовых пазух носа и носоглотки играет немаловажную роль в лечении ХССО и ХГСО. Искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, хроническая патология околоносовых пазух и носоглотки являются причиной нарушения функции слуховых труб и влияют на эффективность лечения [2, 57, 77, 87].