Раздел I. О лекарственных препаратах

Наименование организации-получателя, передающего лекарственный препарат (далее - ЛП)

Наименование организации-получателя, принимающей ЛП

Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

Торговое наименование, лекарственная форма, дозировка ЛП

ФИО пациента

Период, на который заявляется ЛП (в мес.)

Количество в единицах измерения в соответствии с единым структурированным справочником-каталогом лекарственных препаратов

Количество упаковок ЛП

Дата и номер регистрационного удостоверения, серия

Дата окончания срока годности

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10