Раздел II. О медицинских изделиях

Наименование организации-получателя, передающей медицинское изделие	Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий	Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий	Наименование медицинского изделия	Дата и номер регистрационного удостоверения (при наличии)	Единица измерения	ФИО пациента	Период, на который заявлено медицинское изделие (в мес.)	Количество медицинских изделий, серия (партия, лот и другие)	Дата окончания срока годности (срока эксплуатации)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Исполнитель _________________ ___________________________________________

(должность) (адрес электронной почты,

контактный номер телефона)

Руководитель организации _________________________________________

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" __________ 20__ г.

Решение экспертного совета Фонда

поддержки детей с тяжелыми

жизнеугрожающими и хроническими

заболеваниями, в том числе

редкими (орфанными) заболеваниями,

"Круг добра" (далее - Фонд)

о согласовании перераспределения ___________________ ____________________

(дата и номер (электронная подпись

решения о председателя

согласовании правления Фонда)

перераспределения)

СОГЛАСОВАНО _________________________________________

(электронная подпись директора (врио

директора) Департамента медицинской

помощи детям, службы родовспоможения

и общественного здоровья Министерства

здравоохранения Российской Федерации)