Приложение N 3. Акт проверки медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) о выявленных несоответствиях (рекомендуемый образец)

Место штампа территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Акт проверки медицинских и иных организаций

(их структурных подразделений) о выявленных несоответствиях

от ____________ N __________

(дата)

Мною, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

проводившего проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

проведена камеральная проверка (далее - проверка) полноты и достоверности

сведений для осуществления территориальным органом Фонда специальной

социальной выплаты медицинским и иным работникам в соответствии с

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г.

N 1762 "О государственной социальной поддержке в 2020 - 2021 годах

медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их

структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в

оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и

лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников,

контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной

инфекции (COVID-19), внесении изменений во временные правила учета

информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной

инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов

Правительства Российской Федерации", предоставленных

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской и иной организации

(их структурных подразделений)

Регистрационный номер _____________________________

Код подчиненности _____________________________

ИНН _____________________________

КПП _____________________________

ОГРН _____________________________

Адрес места нахождения медицинской и иной организации (их структурных

подразделений)

___________________________________________________________________________

(адрес)

на основании сведений, влияющих на право получения работником специальной

социальной выплаты, а также установленных фактов о понесенных Фондом

социального страхования Российской Федерации излишних расходов,

предоставленных __________________

(дата)

в _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

за __________________________.

(период)

1. Проверка начата ______________________, окончена _______________________

(дата) (дата)

2. Проверка проведена на основании сведений, влияющих на право получения

работником специальной социальной выплаты, за _______ месяц 20__ г., и

следующих документов:

___________________________________________________________________________

(указываются виды проверенных документов и при необходимости

перечень конкретных документов)

3. Настоящей проверкой выявлено:

___________________________________________________________________________

(указываются выявленные нарушения)

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Возместить ___________________________________________________________

(наименование медицинской и иной организации

(их структурных подразделений)

расходы, излишне понесенные Фондом социального страхования Российской

Федерации на социальную специальную выплату за _______________ в размере

_________________ руб. в срок до __________________________________________

(сумма) (срок представления пояснений (документов)

4.2. Осуществить, на основании уточняющих сведений, корректировку ранее

представленного реестра на право получения работником специальной

социальной выплаты за ______________ в размере ___________________ руб.

(период) (сумма)

и направить его в территориальный орган Фонда социального страхования

Российской Федерации для осуществления перерасчета специальной социальной

выплаты.

Приложение: на _________ листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем Акте проверки, а

также с выводами и предложениями должностного лица, проводившего проверку,

медицинская и иная организация (ее структурные подразделения) вправе

представить в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения настоящего

акта в ____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

письменные возражения по указанному Акту проверки в целом или по его

отдельным положениям. При этом медицинская и иная организация (их

структурные подразделения) также может представить к письменным возражениям

документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих

возражений.

Подпись должностного лица

территориального органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации,

проводившего проверку _____________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Экземпляр настоящего Акта проверки с _________________________ приложениями

(количество приложений)

на ______ листах получил __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя/уполномоченного представителя медицинской

и иной организации (их структурных подразделений)

_________________ ___________________

(подпись) (дата)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя/уполномоченного представителя медицинской

и иной организации (их структурных подразделений)

от получения настоящего акта уклоняется.

_______________________________________ _______________

(подпись лица, проводившего проверку) (дата)