Приложение N 21. Решение (Рекомендуемый образец)

Приложение N 21

к Порядку (п. 69)

Рекомендуемый образец

Кому ____________________________________________

(наименование органа финансового обеспечения

(финансово-экономического органа)

РЕШЕНИЕ

____________________________________________________

(наименование подразделения жилищного обеспечения)

о выплате бывшим участникам НИС (членам их семей)

дополнительных денежных средств

N п/п	Регистрационный номер участника НИС	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника НИС (члена его семьи), личный номер	Дата рождения участника НИС	Основание для выплаты денежных средств (указывается конкретное основание в соответствии с частью 2 статьи 4 Федерального закона)	Дата исключения из списков личного состава воинской части	Общая продолжительность военной службы	Дата написания заявления о выплате дополнительных денежных средств	Дата принятия решения о выплате дополнительных денежных средств	Сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	0000000000 0000000000	Усов Петр Ильич АБ-000000	00.00.0000 г.	Основание	00.00.0000 г.	00 л. 00 мес. 00 дн.	00.00.0000 г.	00.00.0000 г.	0 000 000
2	0000000000 0000000000	Елин Ян Ильич АБ-000000	00.00.0000 г.	Основание	00.00.0000 г.	00 л. 00 мес. 00 дн.	00.00.0000 г.	00.00.0000 г.	0 000 000
...
	Итого								0 000 000

Руководитель подразделения

жилищного обеспечения ___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" ________ 20__ г.