3.1. Терапия пациентов с впервые диагностированной ИТП

Основным вопросом терапии детей с впервые диагностированной ИТП является необходимость начала лечения, направленного на повышение количества тромбоцитов. К решению данного вопроса необходимо подходить комплексно, руководствуясь главным образом тяжестью геморрагического синдрома и индивидуальным риском развития тяжелого кровотечения, а не исключительно количеством тромбоцитов [10, 13 - 18]. Для детей с впервые диагностированной ИТП характерна тенденция к быстрому восстановлению количества тромбоцитов и редкость тяжелых кровотечений. Частота кровотечений, требующих терапии, составляет 30 - 56%; серьезных, клинически значимых кровотечений (4-ой степени тяжести) - не превышает 3 - 4% [13], а риск развития самого грозного осложнения ИТП, чреватого смертью пациента или тяжелыми инвалидизирующими последствиями, внутричерепного кровоизлияния - 0,2 - 1% [10, 13 - 18]. Основные факторы риска развития тяжелых угрожающих жизни кровотечений, в частности внутричерепного кровоизлияния, представлены в разделе 7.2.

Для большинства детей с нетяжелой впервые диагностированной ИТП медикаментозное лечение не требуется, и в качестве терапевтической тактики может быть достаточно тщательного наблюдения и готовности назначить лечение при появлении предвестников угрожающего жизни кровотечения [10, 13 - 18]. Однако при этом необходимо учитывать, что в ряде случаев достоверно оценить индивидуальный риск возникновения тяжелых кровотечений у ребенка трудно [19 - 21]. Все пациенты с тяжелыми формами впервые диагностированной ИТП нуждаются в проведении инициальной специфической терапии препаратами, повышающими количество тромбоцитов. (приложение А3) [13 - 18]. В редких случаях могут потребоваться последующие виды терапии (приложение А3) [13 - 18].

- Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с впервые диагностированной ИТП с незначительным и легким геморрагическим синдромом (1 - 2 степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациенты с впервые диагностированной ИТП могут презентировать с симптомов кровоточивости различной степени тяжести, который обычно коррелирует с количеством тромбоцитов. В целом риск развития тяжелой кровоточивости повышен при количестве тромбоцитов менее 20 - 30 x 109/л. Сопутствующие факторы также играют роль в гемостазе, что может вызвать необходимость в начале медикаментозной терапии при большем числе тромбоцитов. Выжидательная тактика у детей может применяться при возможности проведения регулярных повторных осмотров и круглосуточного обращения за медицинской помощью; для всех пациентов требуется динамический контроль за клиническим состоянием, оценка степени тяжести геморрагического синдрома и лабораторный мониторинг количества тромбоцитов; частота осмотров и лабораторных исследований зависит от тяжести геморрагического синдрома, тенденции (снижение или повышение) количества тромбоцитов и других индивидуальных факторов; при ухудшении состояния или "трансформации" в другое гематологическое заболевание требуется коррекция терапевтической тактики.

- Рекомендуется медикаментозное лечение пациентов с впервые диагностированной ИТП при умеренном геморрагическом синдроме (3 степень тяжести) и/или наличии других медицинских и/или социальных факторов риска [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для пациентов с впервые диагностированной ИТП и умеренным геморрагическим синдромом (3 степень тяжести) может применяться выжидательная тактика, однако, учитывая, что пациенты с умеренным геморрагическим синдромом более подвержены риску развития тяжелых кровотечений, для этой группы пациентов часто требуются госпитализация.

- Рекомендуется неотложное медикаментозное лечение пациентов с впервые диагностированной ИТП при тяжелом геморрагическом синдроме (4 степень тяжести) при любом количестве тромбоцитов [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: дети должны быть госпитализированы для проведения неотложной медикаментозной терапии (см. раздел неотложная терапия).

- Рекомендуется для инициальной терапии пациентов с впервые диагностированной ИТП использовать ВВИГ** по одной из схем [11 - 18, 22]:

- Курсовая доза 0,8 - 1 г/кг/курс в течение 1-го дня;

- Курсовая доза 1 - 2 г/кг/курс в течение 2 - 5 дней.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: использование курсов ВВИГ** наиболее предпочтительно для инициальной терапии детей с ИТП, но главным образом, при умеренном или тяжелом геморрагическом синдроме (3 - 4 степени) для купирования кровотечения или уменьшения степени его тяжести, а также пациентам с высоким риском развития тяжелого кровотечения при неэффективности ГКС.

- Рекомендуется использовать повторное введение ВВИГ** в полной курсовой дозе для лечения пациентов с впервые диагностированной ИТП [11 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: повторное введение ВВИГ** рекомендуется при продолжающемся или вновь развившемся кровотечении и при отсутствии удовлетворительного ответа (количество тромбоцитов менее 50 x 109/л) через 24 часа после первого введения.

- Рекомендуется для инициальной терапии пациентов с впервые диагностированной ИТП использовать ГКС по одной из схем [11 - 18]:

- Преднизолон** 1,5 - 2 мг/кг в сутки (стандартные дозы) per os на 21 день с постепенным снижением дозы до полной отмены;

- Дексаметазон** 40 мг/кг в сутки (повышенные дозы) per os на 4 дня с одномоментной отменой, 1 - 3 курса

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: учитывая более медленное повышение количества тромбоцитов при использовании стандартных доз ГКС, такой режим предпочтительнее при отсутствии симптомов тяжелой кровоточивости или риска ее развития. Преимуществом применения повышенных доз является меньшая вероятность развития нежелательных явлений терапии ГКС. При отсутствии тромбоцитарного ответа в течение 2 недель рекомендуется более быстрое (в течение 1 недели) снижение доз препаратов до полной отмены. С осторожностью следует использовать курсы ГКС у детей, недавно перенесших тяжелые инфекции (например, грипп или ветряную оспу), при наличии контакта с ветряной оспой и при сопутствующих психиатрических заболеваниях.

- Рекомендуется при тяжелой впервые диагностированной ИТП при отсутствии эффекта от терапии 1-ой линии (резистентности) использование последующих видов терапии: ромиплостим**, элтромбопаг** (ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) или #ритуксимаб** в стандартных дозировках [11 - 18]:

- Ромиплостим** 1 - 10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

- Элтромбопаг** 25 - 75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии подбираются индивидуально);

- #Ритуксимаб** 375 мг/м2 x 4 еженедельных внутривенных введения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для лечения пациентов, у которых сохраняются клинически значимые кровотечения и/или экстремально низкое количество тромбоцитов (менее 10 - 20 x 109/л), сопряженное с повышенным риском развития кровоточивости, и/или другие медицинские факторов риска развития кровотечений при отсутствии или потере ответа на терапию 1-ой линии, со значительным нарушением качества жизни и нуждающихся в продолжении терапии, рассматриваются варианты последующей эффективной и безопасной терапии, такие как агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим**, элтромбопаг**) и #ритуксимаб**. При впервые диагностированной ИТП агонисты тромбопоэтиновых рецепторов и #ритуксимаб** применяются в том же режиме, как при персистирующей и хронической ИТП.