3.3 Терапия пациентов с хронической ИТП

Тяжелая хроническая ИТП (хИТП) - достаточно редкое явление у детей. На основании инициальных клинически данных и лабораторного обследования спрогнозировать течение заболевания невозможно. Вид проводимого лечения в дебюте заболевания не влияет на вероятность хронизации ИТП. Важнейшим принципом лечения пациентов с хИТП является его максимальная индивидуализация. У части детей с хИТП геморрагический синдром может быть незначительным или легким, и в таких случаях медикаментозное лечение не требуется, за исключением терапии "по требованию", когда необходимость повышения количества тромбоцитов диктуется особенной клинической ситуацией или психосоциальными показаниями. Видами терапии "по требованию" также как при персистирующей ИТП являются ВВИГ** или короткие курсы ГКС. У некоторых детей состояние может постепенно стабилизироваться даже при длительности заболевания более 12 месяцев. Для пациентов с тяжелой ИТП, у которых сохраняются частые и/или тяжелые эпизоды кровоточивости или длительно персистируют факторы риска, значительно нарушающие качество жизни, рекомендуется подбор оптимального варианта терапии из имеющихся. В настоящее время в качестве предпочтительного варианта лечения, способствующего снижению частоты и тяжести кровоточивости, поддержанию количества тромбоцитов на "безопасном" уровне, снижающего риск развития угрожающих жизни кровотечений и улучшающего качество жизни, следует рассматривать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов. В случаях недостижения или утраты ответа на один агонист тромбопоэтиновых рецепторов, следует рассмотреть возможность замены на другой агонист тромбопоэтиновых рецепторов, а также применение ритуксимаба** или выполнение спленэктомии. Описание основных видов последующей терапии см. в приложении А3.

- Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с хронической ИТП с незначительным и легким геморрагическим синдромом (1 - 2 степень тяжести) при отсутствии других медицинских и/или социальных факторов риска [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для всех пациентов требуется динамический контроль за клиническим состоянием, оценка степени тяжести геморрагического синдрома и лабораторный мониторинг количества тромбоцитов; частота осмотров и объем других лабораторных исследований, кроме общего (клинического) анализа крови, зависит от клинической ситуации и индивидуальных особенностей течения заболевания у пациента; пациенты с отягощенным геморрагическим анамнезом должны иметь возможность круглосуточного обращения за медицинской помощью "по требованию".

- Рекомендуется медикаментозное лечение детей с хронической ИТП при умеренном геморрагическом синдроме (3 степень тяжести) и/или при наличии других медицинских и/или социальных факторов риска [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо учитывать, что пациенты с умеренным геморрагическим синдромом и/или имевшие в анамнезе геморрагические проявления 3 - 4 степени более подвержены риску развития повторных тяжелых кровотечений.

- Рекомендуется неотложное медикаментозное лечение пациентов с хронической ИТП при тяжелом геморрагическом синдроме (4 степень тяжести) при любом количестве тромбоцитов [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: все дети с тяжелым геморрагическим синдромом должны быть госпитализированы для неотложной терапии (см. раздел Неотложная терапия).

- Рекомендуется использовать курсы ВВИГ** и ГКС для временного повышения числа тромбоцитов у пациентов с тяжелой хронической ИТП [11 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случаях необходимости быстрого повышения количества тромбоцитов у пациентов с хронической ИТП применяются дозы и режимы введения ВВИГ** и ГКС аналогичные со схемами рекомендованными для впервые диагностированной ИТП или неотложной терапии.

- Рекомендуется повторные дифференциально-диагностическое обследование пациентам с хронической ИТП [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при отсутствии улучшения состояния и сохранении потребности в продолжении лечения, выявлении новых клинико-лабораторных признаков заболевания с целью исключения альтернативных причин тромбоцитопении необходимо повторить обязательные обследования и провести дополнительное обследование, основываясь на клинической ситуации.

- Рекомендуется использование агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим**, элтромбопаг**) качестве предпочтительного последующего вида медикаментозной терапии при тяжелой хронической ИТП в стандартных дозировках (ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) [10, 13, 26 - 30, 14 - 18, 23 - 25]:

- Ромиплостим** 1 - 10 мкг/кг в неделю подкожно (доза и длительность терапии титруются индивидуально),

- Элтромбопаг** 25 - 75 мг/сутки per os (доза и длительность терапии титруются индивидуально).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при тяжелой хИТП, протекающей с рецидивирующими клинически значимыми кровотечениями (3 - 4 степени) и/или экстремально низким количество тромбоцитов (ниже 10 - 20 x 109/л), сопряженным с высоким риском развития угрожающей жизни кровоточивости, в случаях отсутствия или потери ответа на инициальную или другую предшествующую терапию, в том числе ранее проведенную спленэктомию, при значительном нарушении качества жизни и сохранении потребности в продолжении терапии следует использовать агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим**, элтромбопаг**); при необходимости агонисты тромбопоэтиновых рецепторов применяются в комбинации с другими препаратами.

- Рекомендуется применение тактики со сменой одного вида агониста тромбопоэтиновых рецепторов на другой в случаях тяжелой хронической ИТП в стандартных дозировках (ромиплостим** для детей младше 1-го года и/или при длительности заболевания менее 12 месяцев; элтромбопаг** для детей младше 3-х лет и/или при длительности ИТП менее 6 месяцев - вне зарегистрированных показаний) [10, 13, 34 - 38, 14 - 18, 31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: для детей с тяжелым течением заболевания при неэффективности, потере ответа, плохой переносимости или развитии нежелательных явлений терапии первым агонистом ТПОртромбопоэтиновых рецепторов возможна смена на другой агонист тромбопоэтиновых рецепторов в рекомендованном режиме.

2. Рекомендуется использование препарата #ритуксимаб** в качестве последующего вида терапии при тяжелой хронической ИТП [12 - 18, 39]:

- #Ритуксимаб** 375 мг/м2 x 4 еженедельных внутривенных введения

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при тяжелой ИТП и неэффективности, потере ответа, плохой переносимости или развитии нежелательных явлений терапии агонистами тромбопоэтиновых рецепторов, главным образом, у пациентов подросткового возраста, женского пола и имеющих другие аутоиммунные состояния

Рекомендуется выполнение спленэктомии при тяжелой хронической ИТП [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Спленэктомия редко показана детям с ИТП, возможность ее применения следует рассматривать у детей с клинически значимыми рецидивирующими кровотечениях и значительным нарушением качества жизни при отсутствии эффекта от всех доступных вариантов медикаментозной терапии. Проведение спленэктомии следует по возможности избегать до 5 - 6-летнего возраста. Перед выполнением спленэктомии необходимо повторно подтвердить диагноз ИТП путем исключения других возможных диагнозов, таких как наследственная тромбоцитопения, костномозговая недостаточность, лекарственно-индуцированная тромбоцитопения, иммунодефицитные состояния, МДС и другие. Перед операцией следует повысить количество тромбоцитов до гемостатического уровня (более 50 x 109/л), для этого используют ВВИГ**, высокие дозы ГКС, при высоком риске кровотечений или при резистентности к ВВИГ** и ГКС может применяться переливание тромбоконцентрата. Необходимо принимать во внимание пожизненный риск развития постспленэктомического сепсиса, тромбоза и злокачественных новообразований.

- Рекомендуется проведение профилактической вакцинации в соответствии с национальными календарем прививок и дополнительно против Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, Haemophilus influenza перед спленэктомией [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Набор рекомендованных вакцин зависит от возраста и вакцинального анамнеза пациента. Для детей старше 6 лет рекомендованы 13-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций и 23-валентная вакцина для профилактики пневмококковых инфекций (с интервалом между двумя вакцинами не менее 4 - 8 недель), вакцина гемофильная тип b конъюгированная** (нет МНН) и вакцина для профилактики менингококковых инфекций типа ACWY.

- Рекомендуется использование иммунодепрессантов, алкилирующих средств, противоопухолевых препаратов и комбинированной терапии в особенных случаях при сохранении критериев тяжелой хронической ИТП после неэффективности других рекомендованных вариантов терапии [13 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: некоторые другие существующие лекарственные средства, применяемые в терапии ИТП, но не прошедшие контролируемые клинические исследования, имеют ограниченные данные об их эффективности и безопасности. В настоящее время эти средства стали рассматриваться в качестве последующих вариантов терапии реже, в случаях сохранения рецидивирующих, клинически значимых кровотечений, или длительно сохраняющегося высокого риска развития угрожающей жизни кровоточивости, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, препаратами, прошедшими клинические исследования, или их недоступности. Перед началом терапии рекомендуется повторно оценить правильность установленного диагноза, провести исследование костного мозга, оценить потребность в терапии на основании выраженности геморрагического синдрома и риска развития тяжелого кровотечения, оценить адекватность доз предшествующей терапии, а также риск и пользу применения данных видов терапии. У пациентов, которым ранее была выполнена спленэктомия, следует исключить наличие добавочной селезенки.

- Не рекомендуется выполнение парциальной эмболизации селезеночной артерии и проведение плазмафереза для терапии ИТП у детей [16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).