Приложение N 1. Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1053н

Форма

Справка

о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (день, месяц, год)
Пол (мужской/женский)
Адрес места жительства
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
Дата выдачи справки (число, месяц, год)