Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие ____________________________ от ____________________________

Наименование соревнований Наименование организации

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спорт. разряд, звание	Весовая категория	Субъект РФ, город	ДСО, ведомство спорт. коллектив	N паспорта	Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _______________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

Тренер - представитель спортивной команды _______________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

Руководитель региональной _______________ Фамилия И.О.

спортивной федерации подпись

М.П.

Врач Допущено ____ чел. _______________ Фамилия И.О.

подпись

М.П.

"__" ____________ 20__ г.