Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) для получения лицензии на право ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации органов и тканей человека, крови и её компонентов (за исключением образцов биологических материалов человека, гемопоэтических стволовых клеток, костного мозга, донорских лимфоцитов в целях проведения неродственной трансплантации, половых клеток и эмбрионов), утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 28 октября 2021 г. № 10330
Форма
Заявление о выдаче заключения (разрешительного документа) для получения лицензии на право ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации органов и тканей человека, крови и её компонентов (за исключением образцов биологических материалов человека, гемопоэтических стволовых клеток, костного мозга, донорских лимфоцитов в целях проведения неродственной трансплантации, половых клеток и эмбрионов)
Наименование юридического лица  

Адрес места нахождения юридического лица  

ИНН  

Адрес электронной почты  

Телефон  

Вид перемещения  

Наименование отправителя/получателя  

Адрес отправителя/получателя  

Страна назначения/отправления  

Цель ввоза/вывоза  

Срок временного ввоза/вывоза  

Основание  

Дополнительная информация  

Страна транзита  

Код ТН ВЭД ЕАЭС  

Наименование товара  

Полная характеристика товара  

Количество  

Единица измерения  

К настоящему заявлению прилагается проект заключения (разрешительного документа), оформленного в соответствии с методическими указаниями по заполнению единой формы заключения (разрешительного документа) на ввоз, вывоз и транзит отдельных товаров, включенных в единый перечень товаров, к которым применяются меры нетарифного регулирования в торговле с третьими странами, утвержденными Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16 мая 2012 г. № 45, и копии договора (контракта).