Приложение N 3. Заявление об отказе от акцепта

(представляется

в 3 экземплярах)

______________________________ ______________________________

(наименование предприятия) (наименование банка)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ АКЦЕПТА

"__" ________ 199_ года

Заявляем об отказе от акцепта платежного требования N ________

от __________ 199_ года, поступившего в банк "__" _____ 199_ года

на сумму рублей __________________________________________________

(цифрами)

__________________________________________________________________

(прописью)

поставщик ________________________________________________________

(наименование и адрес поставщика)

счет N ____ в банке ______________________________________________

(наименование банка поставщика)

корреспондентский счет банка N ___________________________________

МФО N _______ город ______________________________________________

Мотивы отказа: нарушен п. ____ договора N __ от _______ 199_ г.

__________________________________________________________________

(указать характер нарушения)

Руководитель предприятия,

М.П. организации

Главный бухгалтер

(продолжение)

Принять отказ

от акцепта разрешается

"__" _________ 199_ г.

____________________________

(подпись работника банка,

на которого возложено

принятие отказов от акцепта)

Списано с внебалансового

счета N 9927

"__" ___________ 199_ г.

__________________________

(подпись бухгалтера банка)