Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (Форма)

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

либо законного представителя)

"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина

либо законного представителя)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту

регистрации)

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании

согласия законным представителем)

"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу:

(дата рождения пациента при подписании

законным представителем)

___________________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды

медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной

медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи

лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

в _________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских

вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)

в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21

ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или

состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное

зачеркнуть), в том числе после смерти: