Сведения о физическом лице

│ │ Сведения о физическом лице │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 14 │Фамилия, имя, отчество ______________________________________________│

│ │ │

│ 15 │ИНН _________________________________________________________________│

│ │ │

│ 16 │Пол _____________ Дата рождения _____________________________ г. │

│ │ (Цифрами: день, месяц, год) │

│ │ │

│ 17 │Место рождения ______________________________________________________│

│ │ │

│ 18 │Гражданство _________________________________________________________│

│ │ │

│ 19 │Документ, удостоверяющий личность _____________________ код _________│

│ │ │

│ 20 │ серия, номер ___________________ дата выдачи _________________ г.│

│ │ (Цифрами: день, │

│ │ месяц, год) │

│ │ │

│ 21 │Кем выдан ___________________________________________________________│

│ │ │

│ 22 │Доля собственника (при наличии) _____________________________________│

│ │ │

│ │Адрес места жительства: │

│ │ │

│ 23 │Почтовый индекс ________________ │

│ │ │

│ 24 │Субъект Российской Федерации ____________________________ код _______│

│ │ │

│ 25 │Район ___________________ Город _____________________________________│

│ │ │

│ 26 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________│

│ │ │

│ 27 │Проспект (улица, переулок и т.д.) ___________________________________│

│ │ │

│ 28 │Номер дома ___________ корпуса _____________ квартиры _______________│

└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

М.П. _____________________ _____________________________ г.

(подпись и Ф.И.О. (Цифрами: день, месяц, год)

должностного лица)