Приложение N 5. Заявление о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подтверждении государственной регистрации

лекарственного препарата

Прошу подтвердить государственную регистрацию лекарственного препарата

и выдать бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата

в связи с завершением 5 летнего срока действия прежнего регистрационного

удостоверения государственной регистрации

__________________________________________________________________________.

(торговое наименование лекарственного препарата)

1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного

препарата:

наименование _____________________________________________________________;

адрес ____________________________________________________________________;

телефон: _____________________, факс (при наличии): ______________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

место производства: ______________________________________________________.

2. Сведения о регистрационном удостоверении:

номер ____________________________________________________________________,

дата государственной регистрации лекарственного препарата:

"__" ____________.

3. Сведения о лекарственном препарате:

торговое наименование лекарственного препарата ___________________________;

международное непатентованное, или группировочное наименование, или

химическое наименование: _________________________________________________;

состав лекарственного препарата ___________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества

каждого из них)

лекарственная форма ______________________________________________________.

4. Документы, содержащие результаты мониторинга эффективности и

безопасности лекарственного препарата в утвержденной форме <2> от

"__" ___________ 20__ г. на ____ л.

5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

n) _______________________________________________________________________.

Заявление подает __________________________________________________________

(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество

(при наличии) представителя

___________________________________________________________________________

адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при

необходимости).

"__" ___________ 20__ г.

__________________/________________________________________________________

(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Печать (при наличии)