Срок действия документа ограничен 1 марта 2028 года.

Приложение N 1. Сведения о лицах, обучающихся по программе водителей транспортных средств (рекомендуемый образец)

Приложение N 1

к Порядку взаимодействия подразделений

Госавтоинспекции с организациями,

осуществляющими образовательную

деятельность и реализующими основные

программы профессионального обучения

водителей транспортных средств

соответствующих категорий и подкатегорий,

при проведении экзаменов на предоставление

специального права на управление

транспортными средствами соответствующих

категорий и входящих в них подкатегорий,

утвержденному приказом МВД России

от 19.10.2021 N 764

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Руководителю

(наименование подразделения Госавтоинспекции)

СВЕДЕНИЯ

о лицах, обучающихся по программе ____________________________

(подготовки, переподготовки,

повышения квалификации)

водителей транспортных средств

Организация: ______________________________________________________________

(наименование и адрес местонахождения организации,

осуществляющей образовательную деятельность)

Категория (подкатегория) ТС: _________ Дата начала обучения: ______________

Дата окончания обучения: _______________

Анкетные данные

Документ, удостоверяющий личность

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Наименование документа

Серия, номер

Кем выдан

Код подразделения

Дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Медицинское заключение

Серия и номер водительского удостоверения <1>

Подпись кандидата в водители

Страна

Регион

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Серия и номер

Дата выдачи

Регион выдачи

Наименование медицинской организации

Серия и номер лицензии

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

"__" ________ 20__ г.

(должность, подпись, фамилия, инициалы уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)

--------------------------------

<1> Для лиц, имеющих водительские удостоверения.