Приложение N 1. Медицинское свидетельство о рождении (Учетная форма N 103/У)

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

СЕРИЯ _________ N ______

Дата выдачи "__" ________ 20__ г.

1. Рождение ребенка: число __ месяц _______ год ____ час. _____ мин. ___

Мать

2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

(при наличии) ____________________ 13. Которым по счету

__________________________________ ребенок был рожден

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ у матери _____________

3. Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Ребенок

число месяц год

4. Документ, удостоверяющий 14. Фамилия

личность: ________ серия _________ ребенка ______________________

номер _____ кем и когда выдан ____ _______________________________

__________________________________

5. СНИЛС ____________________________ 15. Место рождения:

6. Полис ОМС ________________________ субъект Российской

7. Регистрация по месту жительства Федерации _____________

(пребывания): район _____________

субъект Российской Федерации _____ город _______________

район __________________________ населенный пункт _______________

город __________________________ улица __________________ дом

населенный пункт _________________ стр. ______ корп. ___ кв. ___

улица ____________________ дом ┌─┐

стр. ____ корп. ____ кв. ___ 16. Местность: городская │1│

┌─┐ └─┘

8. Местность: городская │1│ ┌─┐

└─┘ сельская │2│

┌─┐ └─┘

сельская │2│ 17. Роды произошли:

└─┘ ┌─┐

9. Семейное положение: состоит в в стационаре │1│

┌─┐ └─┘

зарегистрированном браке │1│ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ дома │2│ в другом месте │3│

не состоит в зарегистрированном └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

браке │2│ неизвестно │3│ неизвестно │4│

└─┘ └─┘ └─┘

10. Образование: профессиональное: ┌─┐ ┌─┐

┌─┐ ┌─┐ 18. Пол: мужской │1│ женский │2│

высшее │1│ неполное высшее │2│ └─┘ └─┘

└─┘ └─┘ 19. Масса тела ребенка при рождении

┌─┐ (г) ____________________________

среднее профессиональное │3│ 20. Длина тела ребенка при рождении

└─┘ (см) ___________________________

┌─┐ ┌─┐ 21. Ребенок родился:

общее: среднее │4│ основное │5│ ┌─┐

└─┘ └─┘ при одноплодных родах │1│

┌─┐ └─┘

начальное │6│ не имеет ┌─┐

└─┘ при многоплодных родах │2│

┌─┐ └─┘

начального образования │7│ которыми по счету ______________

└─┘ число родившихся детей _________

┌─┐

неизвестно │8│

└─┘

┌─┐

11. Занятость: работала │1│ проходила

└─┘

военную или приравненную к ней

┌─┐ ┌─┐

службу │2│ студентка │3│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

не работала │4│ прочее │5│

└─┘ └─┘

12. Срок первой явки

к врачу (фельдшеру, ________________

акушерке) ________________

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/У

СЕРИЯ ______ N _____

Дата выдачи "__" ______ 20__ г.

1. Ребенок родился: число ___ месяц ________ год ____ час. ___ мин. ___

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ____________________________

3. Дата рождения матери: число ___ месяц ______________ год ____

4. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери ребенка:

субъект Российской Федерации ___________________________________________

район __________________________________ город _________________________

населенный пункт _______________________ улица _________________________

дом _______ стр. _____ корп. ___ кв. ___

┌─┐ ┌─┐

5. Местность: городская │1│ сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

6. Пол: мужской │1│ женский │2│

└─┘ └─┘