Приложение N 3. Заявление о выдаче идентификационного заключения (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю

по предоставлению государственной

услуги по идентификации

контролируемых товаров и технологий

и выдаче идентификационных

заключений, утвержденному

приказом ФСТЭК России

от 30 октября 2018 г. N 193

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Регистрационный В Федеральную службу

(исходящий) номер и по техническому и экспортному контролю

дата заявления

Прошу переоформить идентификационное заключение ______________________,

дата и номер

выданное _________________________________________________________________,

полное наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

владельца заключения

в связи с _________________________________________________________________

основание переоформления идентификационного заключения

(с указанием новых сведений о юридическом лице или новых данных

документа, удостоверяющего личность физического лица)

Контактный телефон (при наличии) _____________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

На обработку персональных данных согласен. <*>

_______________________________ _________ _________________________________

должность лица, представляющего подпись инициалы и фамилия

заявителя

Печать заявителя

(при наличии) в случае оформления заявления на бумажном носителе

--------------------------------

<*> Наличие согласия на обработку персональных данных требуется только от заявителей, являющихся физическими лицами.