Срок действия документа ограничен 1 марта 2028 года.
Приказ Минздрава России от 19.11.2021 N 1079н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без...

Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (Форма N 001-ИЗ)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД __________________

Код учреждения по ОКПО _____________

Адрес ___________________________

Лицензия ________________________

Медицинская документация

Форма N 001-ИЗ

Медицинское заключение серия ______ N _____

об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

2. Дата рождения: число ___ месяц ____ год ____;

место рождения ___________________________________________________________

3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий

личность _________________________________________________________________

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации ____________

район _________________________

город _________________________

населенный пункт ________________________

улица ___________________________ дом _________ корпус

________ квартира ____________

6. Сведения об имеющемся

гражданстве ______________________________________________________________

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания

_____________________________________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

9. Дата выдачи медицинского заключения: число ____ месяц ____ год ____

10. Медицинское заключение: выявлено отсутствие факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение: ______________________________________________________________

М.П. (при наличии)

Приложение. Перечень инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Форма N 001-ИЗ)