Срок действия документа ограничен 1 марта 2028 года.
Приказ Минздрава России от 19.11.2021 N 1079н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без...

Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Форма N 001-ИЗ)

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 19 ноября 2021 г. N 1079н

ФОРМА

Наименование ответственной медицинской организации

Код формы по ОКПДУ __________________

Код учреждения по ОКПО _____________

Адрес ___________________________

Медицинская документация

Форма N 001-ИЗ

Лицензия ________________________

Медицинское заключение N _____

о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих

от "__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

2. Дата рождения: число ___ месяц ____ год ____;

место рождения ___________________________________________________________

3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации _______________ район ________________________

город ___________________________ населенный пункт ________________________

улица ___________________ дом _________ корпус ________ квартира ____________

6. Сведения об имеющемся гражданстве ______________________________________

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания _______________________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации _________________________________________________________________________

9. Заключение ____________________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации ______________________________

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П. (при наличии)

10. Заключение ___________________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог

фамилия, имя, отчество полностью (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

11. Заключение ___________________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

12. Заключение ___________________________________________________________

(отсутствие инфекционных заболеваний)

Врач-терапевт

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

13. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо медицинской организации

(должность)

фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись

"__" _____________________________ 20__ г.

(дата)

М.П.

Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии факта употребления иностранным гражданином или лицом без гражданства наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов (Форма N 001-ИЗ)