Форма рецептурного бланка N 148-1/у-88 (Форма N 148-1/у-88, код формы по ОКУД 3108805)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД 3108805

Медицинская документация

Форма N 148-1/у-88

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Наименование (штамп)

медицинской организации

Наименование (штамп) индивидуального предпринимателя

(указать адрес, номер и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию)

РЕЦЕПТ

"__" __________________ 20__ г.

(дата оформления-рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

пациента _______________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Адрес места жительства или N медицинской карты амбулаторного пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ______________________________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________

Руб.

Коп.

Rp:

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

------------------------------------------------------------

Подпись и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Рецепт действителен в течение 15 дней