Приложение N 4. Форма специального рецептурного бланка N 107/у-НП (Форма N 107/у-НП)

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД

Медицинская документация

Форма N 107/у-НП,

утвержденная приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.11.2021 N 1094н

штамп медицинской организации

РЕЦЕПТ

"__" __________________ 20__ г.

(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

пациента _______________________________________________________

Возраст ________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования ____________

Номер медицинской карты __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) _______________________________

Rp: ........................................................................................................................................

Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись уполномоченного лица медицинской организации _______________________________________

М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске ______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись работника аптечной организации ______________________________________________________

М.П.

Срок действия рецепта 15 дней