Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04(л) (Форма N 148-1/у-04(л), код формы по ОКУД 3108805)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/У-04(Л)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

МЕСТО ДЛЯ ШТРИХКОДА <*>

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Штамп

Код

медицинской организации

Штамп

Код

индивидуального предпринимателя

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04(л)
Код категории граждан	Код нозологической формы (по МКБ)	Источник финансирования: (подчеркнуть)	% оплаты: (подчеркнуть)
		1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет

			1. Бесплатно 2. 50% 3. иной %

РЕЦЕПТ

Серия

Дата оформления:

20__ г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) пациента ________________ Дата рождения

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования:

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях _______________________________________________________________

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________

Руб.

Коп.

Rp: ....................................................................................................................

...........................................................................................................................

D.t.d. .................................................................................................................

Signa: ................................................................................................................

Подпись и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)

------------------- (Заполняется специалистом аптечной организации) -------------------
Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:

Дата отпуска: "__" _________ 20__ г.	Количество:
Приготовил:	Проверил:	Отпустил:
--------------------------------------- (линия отрыва) ---------------------------------------

Корешок рецептурного бланка	Способ применения:
Наименование лекарственного препарата:	Продолжительность	дней

Дозировка:	Количество приемов в день:	раз
	На 1 прием:	ед.

--------------------------------

<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.