Приложение

┌─────────────────────┬───────────────┬──────────────────────────┐

│(22) Дата поступления│ Входящий N │(21) Регистрационный номер│

├─────────────────────┼───────────────┼──────────────────────────┤

│ Приоритет │ (51) МПК │ ЭО │

├─────────────────────┴───────────────┴──────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ В Комитет Российской Федерации │

│ о выдаче свидетельства по патентам и товарным знакам │

│ Российской Федерации на 121858 Москва, Бережковская наб.,│

│ полезную модель 30, кв.1 │

│ ВНИИГПЭ │

│ Представляя указанные ниже │

│документы, прошу (просим) выдать │

│свидетельство Российской Федерации │

│на имя │Код организации, │

│ │предприятия по ОКПО │

│(71) Заявитель(и): │(если он установлен)│

│ │Код страны по стан- │

│(указывается полное имя или наименование │дарту ВОИС ST.3 │

│и местожительство или местонахождение. │(если он установлен)│

│Данные о местожительстве авторов - заявите-│ │

│лей приводятся в графе с кодом 97) │ │

│ │ │

├───────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│_______ Прошу (просим) установить приоритет │

│ полезной модели по дате: │

│___ подачи первой(ых) заявки(ок) в стране - │

│ участнице Парижской конвенции (п. 2 │

│ ст. 19 Закона) │

│___ поступления более ранней заявки в │

│ Патентное ведомство в соответствии с п. 4 │

│ ст. 19 Закона │

│___ поступления первоначальной заявки в │

│ Патентное ведомство в соответствии с п. 5 │

│ ст. 19 Закона │

│___ поступления дополнительных материалов к │

│ более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона) │

│(Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего,│

│чем дата поступления заявки в Патентное ведомство) │

├───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│__ N первой, более │ __ Дата испрашиваемо- │ (33) Код страны │

│ ранней, первона-│ го приоритета │ подачи по ST.3 │

│ чальной заявки │ │ (при испрашивании │

│ │ │ конвенционного │

│ │ │ приоритета) │

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│1. │ │ │

│2. │ │ │

│3. │ │ │

├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

│(54) Название полезной модели │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наиме-│

│нование адресата) │

│ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,│

│местонахождение) │

│ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

оборотная сторона

┌──────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐

│ Перечень прилагаемых документов: │ кол-во │ кол-во│

│ │ л. в 1 │ экз. │

│ │ экз. │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ описание полезной модели │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ формула полезной модели (кол-во независимых│ │ │

│ пунктов ____________) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ чертеж(и) и иные материалы │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ реферат │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ документ об уплате пошлины за подачу заявки│ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ документ, подтверждающий наличие оснований│ │ │

│ для: │ │ │

│ __ освобождения от уплаты пошлины │ │ │

│ ├─────────┼───────┤

│ __ уменьшения размера пошлины │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ копия(и) первой(ых) заявки(ок) (при испра-│ │ │

│ шивании конвенционного приоритета) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ перевод заявки на русский язык │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ доверенность, удостоверяющая полномочия│ │ │

│ патентного поверенного │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ другой документ (указать) │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┤

│ Основание для возникновения права на подачу заявки и получение│

│ свидетельства (без представления документа): │

│ __ заявитель является работодателем и соблюдены условия п. 2│

│ ст. 8 Закона │

│ __ переуступка права работодателем иному лицу │

│ __ переуступка права автором или его правопреемником иному лицу│

│ __ право наследования │

├───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│(72) Автор(ы) │(97) Адрес местожитель-│Подпись(и) автора│

│ │ства (для иностранцев│(ов), переуступив-│

│ │код страны по стандар-│шего(их) право на│

│(указывается полное│ту ВОИС ST.3, если он│получение свидетель-│

│имя) │установлен) │ства; дата │

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

│ Я (мы)_______________________________________________________ │

│ (Фамилия, имя, отчество) │

│ прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при│

│ публикации сведений о выдаче свидетельства │

│ Подпись(и) автора(ов): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Правопреемник автора, переуступивший право на получение свиде-│

│ тельства (полное имя или наименование, местожительство или│

│ местонахождение, подпись, дата): │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись: │

│ │

│ подпись(и) заявителя(ей), или патентного поверенного, лица, на │

│ чье имя испрашивается свидетельство; │

│ дата подписи(ей) │

│ (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│

│ удостоверяется печатью) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘