Приложение N 4. Заявление об исключении сведений о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности (Форма)

ФССП России/наименование

и адрес, территориального

органа ФССП России

___________________________

___________________________

Заявление

об исключении сведений о юридическом лице

из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих

деятельность по возврату просроченной задолженности

в качестве основного вида деятельности

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер

___________________________________________________________________________

налогоплательщика, адрес, указанный в Едином государственном реестре

___________________________________________________________________________

юридических лиц, регистрационный номер записи в государственном реестре

___________________________________________________________________________

юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной

задолженности в качестве основного вида деятельности)

просит рассмотреть представленные документы и исключить сведения о

юридическом лице из государственного реестра юридических лиц,

осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в

качестве основного вида деятельности.

Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении юридического лица не

введены процедуры, применяемые в деле о банкротстве, отсутствуют

неисполненные предписания, выданные уполномоченными лицами ФССП России в

соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 N 230-ФЗ, в отношении

юридического лица не зафиксировано нарушений требований Федерального закона

от 03.07.2016 N 230-ФЗ, за исключением случая однократного грубого

нарушения требований Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ, повлекшего

причинение вреда жизни, здоровью или имуществу должника или иных лиц.

Сведения о руководителе юридического лица:

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) ______________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

3. Место жительства (регистрации) _____________________________________

4. Контактный телефон _________________________________________________

Руководитель

(уполномоченное лицо): ____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии), личная

подпись, дата)

М.П. (при наличии)

К настоящему заявлению прилагаются <2>: