Приложение N 1. Заявление о пломбировании (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного рынка

государственной услуги по пломбированию

автоматических средств измерения и учета

концентрации и объема безводного спирта

в готовой продукции, объема готовой

продукции, оборудования для учета

объема перевозок этилового спирта

и нефасованной спиртосодержащей

продукции с содержанием этилового

спирта более 25 процентов объема

готовой продукции и специальных

технических средств регистрации

в автоматическом режиме движения,

утвержденному приказом

Росалкогольрегулирования

от 12 июля 2021 г. N 246

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В
		(наименование территориального органа)

	(полное наименование организации, ИНН/КПП, адрес места нахождения организации, КПП обособленного подразделения, адрес нахождения обособленного подразделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о пломбировании

(наименование организации)
просит опломбировать следующие средства измерения, оборудование для учета объема перевозок, специальные технические средства (нужное подчеркнуть):

N п/п	Марка	Серийный номер	Текстовое описание места установки

Перечень представленных документов




(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)			(подпись)
М.П. (при наличии) <фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя> < телефон>