Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности, связанной

с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 25 ноября 2020 г. N 453

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о прекращении действия лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

ОГРН _____________________________________________________________________,

Прошу прекратить действие лицензии от "__" ______________ ____ г. N ______,

предоставленной ___________________________________________________________

(орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности: