Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию деятельности, связанной

с обращением взрывчатых материалов

промышленного назначения,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 25 ноября 2020 г. N 453

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 N 401)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование _____________________________________________________ Сокращенное наименование (при наличии) ___________________________________ Фирменное наименование __________________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________________ Адрес в пределах местонахождения юридического лица _________________________ ИНН ____________________________________________________________________, ОГРН ___________________________________________________________________,
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _____________________ ИНН ____________________________________________________________________, ОГРНИП (при наличии) ___________________________________________________,
Прошу предоставить выписку из реестра лицензий в отношении лицензии от "__" ________ ____ г. N _________,
предоставленной __________________________________________________________ (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Данные: Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________ Телефон ____________________________ факс (при наличии) ____________________ Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
	В лицензирующем органе
	В форме электронного документа на адрес электронной почты
	В форме электронного документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ
	Почтовым отправлением

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

				"__" _________ 20__ г.
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)

Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий (Рекомендуемый образец)