Приказ Росприроднадзора от 19.11.2021 N 811 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на трансграничное...

Приложение 1. Заявление о выдаче заключения (разрешительного документа) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции (Форма)

Приложение 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

природопользования предоставления

государственной услуги

по выдаче заключений

(разрешительных документов)

на трансграничное перемещение

озоноразрушающих веществ

и содержащей их продукции,

утвержденному приказом

Росприроднадзора

от 19.11.2021 N 811

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

Заявление

о выдаче заключения (разрешительного документа)

на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ

и содержащей их продукции

1. Заявление о выдаче Заключения

2. Предполагаемый срок поставки

исх. от __________ N ____

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ

3. Вид перемещения (указывается конкретное намерение на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции)

4. Контракт на поставку от __________

N ____ заключен с __________ на срок до __________

5. Заявитель (полное и сокращенное наименование (при наличии) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей, адрес (местонахождение), контактный телефон, ИНН, КПП, БИК)

6. Фирменное название (синоним), непатентованное международное название вещества, его описание

7. Страна происхождения, фирма

8. Количество

9. Единица измерения

10. Код ТН ВЭД ЕАЭС

11. Наименование вещества (товара) в разделе 1.1 Перечня товаров, в отношении которых установлен запрет ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза и (или) вывоза с таможенной территории Евразийского экономического союза, приведенного в приложении N 1 к Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21.04.2015 N 30 "О мерах нетарифного регулирования";

в разделе 2.1 Перечня товаров, в отношении которых установлен разрешительный порядок ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза и (или) вывоза с таможенной территории Евразийского экономического союза, приведенного в приложении N 2 к Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21.04.2015 N 30 "О мерах нетарифного регулирования"

12. Потребитель (полное и сокращенное наименования (при наличии), адрес (местонахождение))

13. Страна отправления

14. Страна назначения (конечного использования)

15. Страна (страны) транзита

16. Описание маршрута перемещения озоноразрушающего вещества и содержащей их продукции по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций

17. Цель и место использования

18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения

19. Ответственность за достоверность предоставленной информации несет Заявитель

Уполномоченное лицо Заявителя:

Ф.И.О. (отчество - при наличии), должность (при наличии)

Подпись и печать (при наличии)

Дата

Государственная __________________________________________________________

пошлина уплачена (дата и номер документа об уплате государственной пошлины)

Озоноразрушающие вещества и содержащая их продукция:

(отметить нужное)

┌───┐ ┌───┐

│ │ подлежат обязательной │ │ не подлежат обязательной

│ │ сертификации │ │ сертификации

└───┘ └───┘

Перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей

их продукции осуществляется:

(отметить нужное)

┌───┐ ┌───┐

│ │ в таре однократного │ │ в таре многократного использования

│ │ использования │ │ (в случае если законодательством

│ │ │ │ государства-члена Евразийского

│ │ │ │ экономического союза установлен

│ │ │ │ запрет на ввоз и (или) вывоз

│ │ │ │ озоноразрушающих веществ в таре

│ │ │ │ однократного использования)

└───┘ └───┘

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной

услуги, прошу:

(отметить нужное)

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе

└───┘

направить:

┌───┐

│ │ на бумажном носителе по __________________________________________

│ │ адресу:

└───┘

на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного документа

│ │ документа │ │

└───┘ └───┘

через Единый портал, ИС "Одно окно"

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного документа

│ │ документа │ │

└───┘ └───┘

Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

__________________ __________________ ________________ __________ 20__ г.

наименование подпись, печать

Заявителя - для (при наличии)

юридических лиц, Заявителя

Ф.И.О. (отчество

- при наличии)

Заявителя - для

физических лиц,

в том числе

индивидуальных

предпринимателей

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение. Опись документов