Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата заключения (разрешительного документа) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции (Форма)

Заявление

о выдаче дубликата заключения (разрешительного документа)

на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ

и содержащей их продукции

Заявитель: _____________________________________________________________

полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное

наименование, организационно-правовая форма - для юридических

лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

для индивидуального предпринимателя

ОГРН: ИНН:

___________________________________________________________________________

Сведения о документе, _________________________________________________

удостоверяющем личность для индивидуального предпринимателя: серия

и номер паспорта, дата выдачи, наименование

выдавшего паспорт органа

Адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________

для юридического лица - место нахождения, для

индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная _________________________________________________________

информация: _________________________________________________________

номера телефонов, факса, адрес электронной почты

(при наличии)

в лице _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии),

должность (при наличии)

действующего

на основании _________________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающие

полномочия представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя

заявляет о необходимости выдачи дубликата Заключения

Выдача дубликата

Заключения _________________________________________________________

необходима указание на причину (утеря, порча ранее

в связи с: выданного документа)

Реквизиты Заключения,

выдача дубликата

которого требуется: _______________________________________________________

дата, номер документа

Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:

(отметить нужное)

┌───┐

│ │ на бумажном носителе

├───┤

│ │ в форме электронного образа документа

├───┤

│ │ в форме электронного документа

└───┘

Документы, выдаваемые в результате предоставления

государственной услуги, прошу:

(отметить нужное)

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе

└───┘

направить:

┌───┐

│ │ на бумажном носителе по __________________________________________

│ │ адресу:

└───┘

на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного документа

│ │ документа │ │

└───┘ └───┘

через Единый портал, ИС "Одно окно":

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного документа

│ │ документа │ │

└───┘ └───┘

Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

__________________ __________________ ________________ __________ 20__ г.

наименование подпись, печать

Заявителя - для (при наличии)

юридических лиц, Заявителя

Ф.И.О. (отчество

- при наличии)

Заявителя - для

физических лиц,

в том числе

индивидуальных

предпринимателей