Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 22.11.2021 N 1081н "Об утверждении Положения об аккредитации специалистов" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.11.2021 N 66115)

Приложение N 3. Заявление о допуске к аккредитации специалиста (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Положению об аккредитации

специалистов, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 22 ноября 2021 г. N 1081н

Рекомендуемый образец

В аккредитационную подкомиссию

от _____________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________

(дата рождения)

________________________________________

(адрес регистрации)

________________________________________

(адрес фактического проживания)

________________________________________

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о допуске к аккредитации специалиста

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

информирую, что успешно завершил(а) освоение образовательной программы

высшего или среднего профессионального образования (нужное подчеркнуть) по

специальности (направлению подготовки) <1>, что подтверждается

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа о высшем образовании и (или) о квалификации

(с приложениями) или о среднем профессиональном образовании,

__________________________________________________________________________.

(с приложениями или иного документа, свидетельствующего об окончании

освоения образовательной программы)

Прошу допустить меня до прохождения первичной аккредитации/первичной

специализированной аккредитации по специальности (должности):

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(начиная с первого/второго/третьего этапа)

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность: _________________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

2. Копии документов об образовании и о квалификации, или выписки из

протокола заседания государственной экзаменационной комиссии: _____________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

3. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение или

присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального

образования - профессиональной переподготовки (для первичной

специализированной аккредитации):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей его организации)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

(для иностранных граждан и лиц без гражданства - при наличии):

__________________________________________________________________________;

5. Копия сертификата специалиста (при наличии): _______________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения

сертификационного экзамена)

6. Сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии): _____

__________________________________________________________________________;

(специальность, сведения о дате и месте проведения аккредитации, номер

свидетельства об аккредитации специалиста (при наличии)

7. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при

наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа

медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных

законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней

службе (при наличии).

8. Копии иных документов, предусмотренных пунктами 46 и 47 Положения об

аккредитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 22 ноября 2021 г. N 1081н (при наличии): _________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" <2> в целях организации и проведения

аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения

аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения

Российской Федерации, членам центральной аккредитационной комиссии

(аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) и Федеральным

аккредитационным центрам на обработку моих персональных данных, указанных в

прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения

мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие

(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств с

моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов

прошу направить по адресу электронной почты: ______________________________

(адрес электронной почты)

или сообщить по номеру телефона: _________________________________________.

(контактный номер телефона)

┌─┐

│ │ Подтверждаю, что документы в другие аккредитационные подкомиссии

└─┘мной и (или) моим представителем не подавались.

_____________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. N 1061 "Об утверждении перечней специальностей и направлений подготовки высшего образования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный N 30163), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 января 2014 г. N 63 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2014 г., регистрационный N 31448), от 20 августа 2014 N 1033 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 сентября 2014 г., регистрационный N 33947), от 13 октября 2014 г. N 1313 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 ноября 2014 г., регистрационный N 34691), от 25 марта 2015 г. N 270 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2015 г., регистрационный N 36994), от 1 октября 2015 г. N 1080 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2015 г., регистрационный N 39355), от 1 декабря 2016 г. N 1508 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2016 г., регистрационный N 44807), от 10 апреля 2017 г. N 320 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 мая 2017 г., регистрационный N 46662), от 11 апреля 2017 г. (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 июня 2017 г., регистрационный N 47167), 23 марта 2018 г. N 210 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 апреля 2018 г., регистрационный N 50727), от 30 августа 2019 г. N 664 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56026) и от 15 апреля 2021 г. N 296 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 апреля 2021 г., регистрационный N 63245); перечень специальностей среднего профессионального образования, утвержденный приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 октября 2013 г. N 1199 "Об утверждении перечней профессий и специальностей среднего профессионального образования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 декабря 2013 г., регистрационный N 30861), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 мая 2014 г. N 518 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 мая 2014 г., регистрационный N 32461), от 18 ноября 2015 г. N 1350 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 декабря 2015 г., регистрационный N 39955), от 25 ноября 2016 г. N 1477 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 декабря 2012 г., регистрационный N 44662), приказами Министерства просвещения Российской Федерации от 3 декабря 2019 г. N 655 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2020 г., регистрационный N 57581) и от 20 января 2021 г. N 15 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 февраля 2021 г., регистрационный N 62570).

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58.

Решение Приложение N 4. Заявление о допуске к периодической аккредитации специалиста (Рекомендуемый образец)