Приложение N 4. Заявление о допуске к периодической аккредитации специалиста (Рекомендуемый образец)

В центральную аккредитационную комиссию/

аккредитационную комиссию

от _____________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________

(дата рождения)

________________________________________

(адрес регистрации)

________________________________________

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о допуске к периодической аккредитации специалиста

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

информирую, что успешно завершил(а) освоение программ повышения

квалификации, что подтверждается прилагаемыми копиями документов и

портфолио.

Прошу допустить меня до прохождения процедуры периодической

аккредитации специалиста по специальности: _______________________________.

Приложение:

1. Портфолио на ___ л.;

2. Копия документа, удостоверяющего личность: _________________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

3. Копия сертификата специалиста (при наличии): _______________________

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и месте проведения

сертификационного экзамена

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица:

__________________________________________________________________________;

5. Копии документов о образовании и о квалификации: ___________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей

его организации)

6. Копии документов о квалификации, подтверждающих повышение или

присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального

образования - профессиональной переподготовки (при наличии): ______________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей

его организации)

7. Копии документов о квалификации, подтверждающих сведения об освоении

программ повышения квалификации за отчетный период: _______________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшей

его организации)

8. Сведения о прохождении аккредитации специалиста (при наличии):

__________________________________________________________________________;

(специальность, сведения о дате и месте проведения аккредитации,

свидетельства об аккредитации специалиста (при наличии)

9. Копия трудовой книжки или сведения о трудовой деятельности (при

наличии), или копии иных документов, подтверждающих наличие стажа

медицинской или фармацевтической деятельности, предусмотренных

законодательством Российской Федерации о военной и иной приравненной к ней

службе (при наличии).

10. Копии иных документов, предусмотренных пунктом 55 Положения об

аккредитации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 22 ноября 2021 г. N 1081н (при наличии): _________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> в целях организации и проведения

аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения

аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения

Российской Федерации, членам центральной аккредитационной комиссии

(аккредитационной комиссии, аккредитационной подкомиссии) и Федеральным

аккредитационным центрам на обработку моих персональных данных, указанных в

прилагаемых документах, и сведений о содержании и результатах прохождения

мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие

(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств с

моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Информацию о рассмотрении заявления и приложенных к нему документов

прошу направить по адресу электронной почты: ______________________________

(адрес электронной почты)

или сообщить по номеру телефона: _____________________________________.

(контактный номер телефона)

_____________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

"__" _________ 20__ г.