Приложение N 2. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по восстановлению действия патента на изобретение, полезную модель или промышленный образец)

средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):

в размере _________________ руб. по платежному документу от __________________ N ____________________.

Указанная сумма ранее была уплачена

по заявке N ____________________

по свидетельству N _____________

по патенту N _____________________

по заявлению о переходе (предоставлении) права N ____________

________________________________________________________________________

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара, географического указания или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для иностранного юридического лица:

(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется):

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):

Без гражданства

Идентификаторы заявителя:

Для юридического лица:

ИНН:

КПП:

ОГРН:

Для физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Адрес для переписки:

Телефон, адрес электронной почты (при наличии):

патентный поверенный регистрационный N ________

законный представитель

иной представитель

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей), или представителя заявителя (заявителей), или заявителя - правопреемника, или представителя заявителя - правопреемника, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).

--------------------------------

<*> Заполняется Роспатентом.

При оформлении ходатайства в нем заполняются только необходимые реквизиты.