Приложение N 1. Форма заявления правообладателя о предоставлении любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии)

Заявление

правообладателя о предоставлении любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии)

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

(Роспатент)

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,

Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ <*>

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N <*>

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:

(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)

ЗАЯВИТЕЛЬ

(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

Указанное ниже лицо назначено заявителем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия при осуществлении юридически значимых действий по предоставлению любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии) или являющегося таковым в силу закона.

Является

патентным поверенным

иным представителем

Телефон:

Факс:

Электронная почта:

Уплачена пошлина по подпункту 3.8 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2021, N 26, ст. 4948).

Перечень прилагаемых документов:

Количество листов

Количество экземпляров

документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)

доверенность, удостоверяющая полномочия представителя

другой документ

_________________________________________________

(указать какой)

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента и ФИПС в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.