Приложение N 4. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

Бланк организации

Исх. от ____________20__ г. Министерство промышленности

N ________________________ и торговли Российской Федерации

Заявление

о прекращении лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

(полное (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица,

его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по разработке,

производству, испытанию и ремонту авиационной техники.

за N ___________, предоставленной ________________________ "__" ________ г.

(наименование лицензирующего органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с ________________________________________________________________.

Адрес в пределах места нахождения заявителя _______________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц, с указанием адреса места

нахождения органа, осуществляющего государственную

регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

___________________________________________________________________________

данные документа о постановке лицензиата на учет

в налоговом органе

________________________ ______________________ _______________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лицензиата (последнее - при

лица, имеющего право или иного лица, наличии)

действовать от имени имеющего право руководителя

лицензиата) действовать лицензиата

от имени лицензиата) или иного лица,

имеющего права

действовать от имени

соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)